I. Preparazione del paziente
1. Comprendere la posizione, la natura, le dimensioni e la perforazione di oggetti estranei
Eseguire radiografie semplici o TAC del collo, del torace, delle viste anteroposteriori e laterali o dell'addome, se necessario, per comprendere la posizione, la natura, la forma, le dimensioni e la presenza della perforazione del corpo estraneo, ma non eseguire un esame con deglutizione di bario.
2. Digiuno e tempo di digiuno ad acqua
Di norma, i pazienti digiunano per 6-8 ore per svuotare lo stomaco; il digiuno e il digiuno con sola acqua possono essere opportunamente attenuati per una gastroscopia d'urgenza.
3. Assistenza anestesiologica
I bambini, i soggetti con disturbi mentali, i soggetti non collaborativi o coloro che presentano corpi estranei incastrati, corpi estranei di grandi dimensioni, corpi estranei multipli, corpi estranei taglienti o interventi endoscopici difficili o che richiedono molto tempo devono essere operati in anestesia generale o intubazione endotracheale con l'assistenza di un anestesista. Rimuovere i corpi estranei.
II. Preparazione dell'attrezzatura
1. Selezione dell'endoscopio
Sono disponibili tutti i tipi di gastroscopia a visione anteriore. Se si ritiene che la rimozione del corpo estraneo sia difficile o di grandi dimensioni, si utilizza la gastroscopia chirurgica a doppia porta. Per neonati e bambini piccoli è possibile utilizzare endoscopi con un diametro esterno più piccolo.
2. Selezione della pinza
Dipende principalmente dalle dimensioni e dalla forma del corpo estraneo. Gli strumenti comunemente utilizzati includono pinze da biopsia, anse, pinze a tre ganasce, pinze piatte, pinze per corpi estranei (pinze a denti di ratto, pinze a bocca-mandibola), cestelli per la rimozione dei calcoli, retine per la rimozione dei calcoli, ecc.
La scelta dello strumento può essere determinata in base alle dimensioni, alla forma, al tipo, ecc. del corpo estraneo. Secondo la letteratura, le pinze a denti di ratto sono le più utilizzate. Il tasso di utilizzo delle pinze a denti di ratto è del 24,0%~46,6% di tutti gli strumenti utilizzati, mentre le anse rappresentano il 4,0%~23,6%. Si ritiene generalmente che le anse siano più adatte per corpi estranei lunghi a forma di bastoncino, come termometri, spazzolini da denti, bacchette di bambù, penne, cucchiai, ecc.; la posizione dell'estremità coperta dall'ansa non deve superare 1 cm, altrimenti sarà difficile l'uscita dal cardias.
2.1 Corpi estranei a forma di bastoncello e corpi estranei sferici
Per oggetti estranei a forma di bastoncino con una superficie liscia e un diametro esterno sottile, come gli stuzzicadenti, è più comodo scegliere pinze a tre ganasce, pinze a denti di topo, pinze piatte, ecc.; per oggetti estranei sferici (come nuclei, sfere di vetro, batterie a bottone, ecc.), utilizzare un cestello per la rimozione di pietre o una rete per la rimozione di pietre per rimuoverli. Relativamente difficili da sfilare.
2.2 Corpi estranei lunghi e affilati, grumi di cibo e calcoli enormi nello stomaco
Per corpi estranei lunghi e affilati, l'asse longitudinale del corpo estraneo deve essere parallelo all'asse longitudinale del lume, con l'estremità affilata o aperta rivolta verso il basso e in fase di estrazione durante l'iniezione di aria. Per corpi estranei di forma anulare o con fori, è più sicuro utilizzare il metodo di filettatura per rimuoverli;
In caso di grumi di cibo e calcoli di grandi dimensioni nello stomaco, è possibile utilizzare una pinza a morso per frantumarli e poi rimuoverli con una pinza a tre ganasce o con un laccio.
3. Dispositivi di protezione
Utilizzare il più possibile dispositivi di protezione per oggetti estranei difficili da rimuovere e rischiosi. Attualmente, i dispositivi di protezione comunemente utilizzati includono tappi trasparenti, tubi esterni e coperture protettive.
3.1 Tappo trasparente
Durante l'operazione di rimozione del corpo estraneo, è opportuno utilizzare un cappuccio trasparente all'estremità della lente endoscopica per evitare che la mucosa venga graffiata dal corpo estraneo e per espandere l'esofago e ridurre la resistenza incontrata durante la rimozione del corpo estraneo. Può anche aiutare a bloccare ed estrarre il corpo estraneo, il che è utile per la rimozione del corpo estraneo.
Per i corpi estranei a forma di striscia incastonati nella mucosa ad entrambe le estremità dell'esofago, è possibile utilizzare un cappuccio trasparente per spingere delicatamente la mucosa esofagea attorno a un'estremità del corpo estraneo, in modo che un'estremità del corpo estraneo fuoriesca dalla parete della mucosa esofagea, evitando così la perforazione esofagea causata dalla rimozione diretta.
Il cappuccio trasparente può inoltre fornire spazio sufficiente per l'utilizzo dello strumento, il che è comodo per il rilevamento e la rimozione di corpi estranei nel segmento stretto del collo esofageo.
Allo stesso tempo, il tappo trasparente può utilizzare l'aspirazione a pressione negativa per aiutare ad assorbire i grumi di cibo e facilitare la successiva lavorazione.
3.2 Rivestimento esterno
Proteggendo l'esofago e la mucosa della giunzione esofageo-gastrica, il tubo esterno facilita la rimozione endoscopica di corpi estranei lunghi, taglienti e multipli, nonché la rimozione di grumi di cibo, riducendo così l'incidenza di complicanze durante la rimozione di corpi estranei dal tratto gastrointestinale superiore. Aumenta la sicurezza e l'efficacia del trattamento.
I tubi sovrapposti non vengono comunemente utilizzati nei bambini a causa del rischio di danneggiare l'esofago durante l'inserimento.
3.3 Copertura protettiva
Posizionare la copertura protettiva capovolta sull'estremità anteriore dell'endoscopio. Dopo aver bloccato il corpo estraneo, capovolgere la copertura protettiva e avvolgere il corpo estraneo quando si estrae l'endoscopio per evitare che vi penetrino corpi estranei.
Entra in contatto con la mucosa del tratto digerente e svolge una funzione protettiva.
4. Metodi di trattamento per diversi tipi di corpi estranei nel tratto gastrointestinale superiore
4.1 Masse di cibo nell'esofago
Alcuni studi suggeriscono che la maggior parte delle piccole masse alimentari presenti nell'esofago può essere spinta delicatamente nello stomaco e lasciata espellere naturalmente, il che è semplice, pratico e meno incline a complicazioni. Durante il processo di avanzamento della gastroscopia, è possibile introdurre un'adeguata insufflazione nel lume esofageo, ma alcuni pazienti possono essere affetti da tumori maligni esofagei o stenosi anastomotica post-esofagea (Figura 1). In caso di resistenza e di spinta violenta, applicare una pressione eccessiva aumenterà il rischio di perforazione. Si consiglia di utilizzare un cestello o una sacca in rete per la rimozione dei calcoli per rimuovere direttamente il corpo estraneo. Se il bolo alimentare è di grandi dimensioni, è possibile utilizzare pinze per corpi estranei, lacci, ecc. per sminuzzarlo prima di dividerlo. Estrarre il bolo.
Figura 1 Dopo l'intervento chirurgico per cancro esofageo, il paziente presentava stenosi esofagea e ritenzione del bolo alimentare.
4.2 Corpi estranei corti e smussati
La maggior parte dei corpi estranei corti e smussati può essere rimossa tramite pinze per corpi estranei, lacci, cestelli per la rimozione dei calcoli, retine per la rimozione dei calcoli, ecc. (Figura 2). Se il corpo estraneo nell'esofago è difficile da rimuovere direttamente, può essere spinto nello stomaco per regolarne la posizione e quindi tentare di rimuoverlo. I corpi estranei corti e smussati con un diametro >2,5 cm nello stomaco sono più difficili da superare attraverso il piloro e l'intervento endoscopico deve essere eseguito il prima possibile; se i corpi estranei con diametri inferiori nello stomaco o nel duodeno non mostrano danni gastrointestinali, possono attendere la loro espulsione naturale. Se il corpo estraneo rimane per più di 3-4 settimane e non può ancora essere espulso, deve essere rimosso endoscopicamente.
Figura 2 Corpi estranei in plastica e metodi di rimozione
4.3 Corpi estranei
Gli oggetti estranei di lunghezza ≥6 cm (come termometri, spazzolini da denti, bacchette di bambù, penne, cucchiai, ecc.) non vengono facilmente espulsi in modo naturale, quindi spesso vengono raccolti con un laccio o un cesto di pietre.
È possibile utilizzare un'ansa per coprire un'estremità (a non più di 1 cm di distanza dall'estremità) e inserirla in un cappuccio trasparente per estrarla. È anche possibile utilizzare un dispositivo per cannula esterna per afferrare il corpo estraneo e poi ritrarlo delicatamente nella cannula esterna per evitare di danneggiare la mucosa.
4.4 Oggetti estranei appuntiti
Oggetti estranei taglienti come lische di pesce, ossa di pollame, protesi dentarie, noccioli di datteri, stuzzicadenti, graffette, lamette da barba e involucri di scatole di pillole (Figura 3) devono essere trattati con la dovuta attenzione. Oggetti estranei taglienti che possono facilmente danneggiare le mucose e i vasi sanguigni e portare a complicazioni come la perforazione devono essere trattati con cautela. Gestione endoscopica d'urgenza.
Figura 3 Diversi tipi di oggetti estranei appuntiti
Quando si rimuovono corpi estranei taglienti sotto un'estremitàCon l'endoscopio, è facile graffiare la mucosa del tratto digerente. Si consiglia di utilizzare un cappuccio trasparente, che possa esporre completamente il lume ed evitare di graffiare la parete. Cercare di avvicinare l'estremità smussata del corpo estraneo all'estremità della lente endoscopica in modo che un'estremità del corpo estraneo sia posizionata. Inserirlo nel cappuccio trasparente, utilizzare una pinza per corpi estranei o un'ansa per afferrare il corpo estraneo, quindi cercare di mantenere l'asse longitudinale del corpo estraneo parallelo all'esofago prima di estrarlo dall'endoscopio. I corpi estranei incastrati in un lato dell'esofago possono essere rimossi posizionando un cappuccio trasparente sull'estremità anteriore dell'endoscopio e inserendolo lentamente nell'ingresso esofageo. Per i corpi estranei incastrati nella cavità esofagea a entrambe le estremità, l'estremità meno profonda deve essere allentata per prima, di solito sul lato prossimale, estrarre l'altra estremità, regolare la direzione del corpo estraneo in modo che l'estremità della testa sia inclusa nel cappuccio trasparente ed estrarlo. Oppure, dopo aver utilizzato un bisturi laser per tagliare il corpo estraneo al centro, la nostra esperienza ci insegna ad allentare prima l'arco aortico o il lato del cuore e poi a rimuoverlo gradualmente.
a.Protesi dentarie: quando si mangia, si tossisce o si parlag, i pazienti possono accidentalmente cadere dalla protesi dentaria e quindi entrare nel tratto gastrointestinale superiore con i movimenti di deglutizione. Le protesi dentarie affilate con ganci metallici a entrambe le estremità tendono facilmente a incastrarsi nelle pareti del tratto digerente, rendendone difficile la rimozione. Per i pazienti che non rispondono al trattamento endoscopico convenzionale, è possibile utilizzare più strumenti di serraggio per tentare la rimozione con endoscopia a doppio canale.
b. Noccioli di dattero: i noccioli di dattero incorporati nell'esofago sono solitamente taglienti ad entrambe le estremità, il che può portare a complicazioni come danni alla mucosae, sanguinamento, infezione suppurativa locale e perforazione in un breve periodo di tempo, e devono essere trattati con trattamento endoscopico d'urgenza (Figura 4). In assenza di lesioni gastrointestinali, la maggior parte dei calcoli di dattero presenti nello stomaco o nel duodeno può essere escreta entro 48 ore. Quelli che non possono essere escreti naturalmente devono essere rimossi il prima possibile.
Figura 4 Nucleo di giuggiola
Quattro giorni dopo, al paziente è stata diagnosticata la presenza di un corpo estraneo in un altro ospedale. La TC ha mostrato un corpo estraneo nell'esofago con perforazione. I fori taglienti del giuggiolo su entrambe le estremità sono stati rimossi tramite endoscopia e la gastroscopia è stata ripetuta. Si è riscontrato che si era formata una fistola sulla parete dell'esofago.
4.5 Oggetti estranei più grandi con bordi lunghi e spigoli vivi (Figura 5)
a. Installare il tubo esterno sotto l'endoscopio: inserire il gastroscopio dal centro del tubo esterno, in modo che il bordo inferiore del tubo esterno sia vicino al bordo superiore della parte curva del gastroscopio. Inserire regolarmente il gastroscopio vicino al corpo estraneo. Inserire strumenti appropriati attraverso il tubo per biopsia, come anse, pinze per corpi estranei, ecc. Dopo aver afferrato il corpo estraneo, inserirlo nel tubo esterno e l'intero dispositivo uscirà insieme allo specchio.
b. Copertura protettiva fatta in casa per la membrana mucosa: utilizzare la protezione per il pollice dei guanti di gomma medicali per realizzare una copertura protettiva fatta in casa per la parte anteriore dell'endoscopio. Tagliarla lungo la smussatura della radice del pollice del guanto a forma di tromba. Praticare un piccolo foro sulla punta del dito e far passare l'estremità anteriore del corpo dello specchio attraverso il piccolo foro. Utilizzare un piccolo anello di gomma per fissarlo a 1,0 cm di distanza dall'estremità anteriore del gastroscopio, reinserirlo nell'estremità superiore del gastroscopio e inviarlo insieme al gastroscopio al corpo estraneo. Afferrare il corpo estraneo e quindi estrarlo insieme al gastroscopio. La guaina protettiva si muoverà naturalmente verso il corpo estraneo a causa della resistenza. Se la direzione viene invertita, verrà avvolta attorno al corpo estraneo per protezione.
Figura 5: Le lische di pesce affilate sono state rimosse endoscopicamente, con graffi della mucosa
4.6 Corpi estranei metallici
Oltre alle pinze convenzionali, i corpi estranei metallici possono essere rimossi mediante aspirazione con pinze magnetiche per corpi estranei. I corpi estranei metallici più pericolosi o difficili da rimuovere possono essere trattati endoscopicamente sotto fluoroscopia a raggi X. Si consiglia di utilizzare un cestello per la rimozione dei calcoli o una sacca a rete per la rimozione dei calcoli.
Le monete sono più comuni tra i corpi estranei nel tratto digerente dei bambini (Figura 6). Sebbene la maggior parte delle monete nell'esofago possa essere espulsa naturalmente, si raccomanda un trattamento endoscopico elettivo. Poiché i bambini sono meno collaboranti, la rimozione endoscopica dei corpi estranei nei bambini è meglio eseguirla in anestesia generale. Se la moneta è difficile da rimuovere, può essere spinta nello stomaco e poi espulsa. Se non si manifestano sintomi nello stomaco, è possibile attendere che venga espulsa naturalmente. Se la moneta rimane per più di 3-4 settimane e non viene espulsa, deve essere trattata endoscopicamente.
Figura 6 Monete metalliche, corpi estranei
4.7 Sostanze estranee corrosive
I corpi estranei corrosivi possono facilmente causare danni al tratto digerente o persino necrosi. Dopo la diagnosi, è necessario un trattamento endoscopico d'urgenza. Le batterie sono il corpo estraneo corrosivo più comune e spesso si verificano nei bambini di età inferiore ai 5 anni (Figura 7). Dopo aver danneggiato l'esofago, possono causare stenosi esofagea. L'endoscopia deve essere rivista entro poche settimane. In caso di stenosi, l'esofago deve essere dilatato il prima possibile.
Figura 7 Oggetto estraneo nella batteria, la freccia rossa indica la posizione dell'oggetto estraneo
4.8 Sostanze estranee magnetiche
Quando nel tratto gastrointestinale superiore sono presenti più corpi estranei magnetici o corpi estranei magnetici combinati con metallo, gli oggetti si attraggono a vicenda e comprimono le pareti del tratto digerente, il che può facilmente causare necrosi ischemica, formazione di fistole, perforazione, ostruzione, peritonite e altre gravi lesioni gastrointestinali, che richiedono un trattamento endoscopico d'urgenza. Anche i singoli corpi estranei magnetici devono essere rimossi il prima possibile. Oltre alle pinze convenzionali, i corpi estranei magnetici possono essere rimossi mediante aspirazione con pinze per corpi estranei magnetici.
4.9 Corpi estranei nello stomaco
La maggior parte di essi sono accendini, fili di ferro, chiodi, ecc. che vengono ingeriti deliberatamente dai prigionieri. La maggior parte dei corpi estranei è lunga e grande, difficile da attraversare il cardias e può facilmente graffiare la mucosa. Si raccomanda di utilizzare preservativi in combinazione con una pinza a denti di ratto per rimuovere i corpi estranei durante l'esame endoscopico. Innanzitutto, inserire la pinza a denti di ratto nell'estremità anteriore dell'endoscopio attraverso il foro della biopsia endoscopica. Utilizzare la pinza a denti di ratto per bloccare l'anello di gomma sul fondo del preservativo. Quindi, ritrarre la pinza a denti di ratto verso il foro della biopsia in modo che la lunghezza del preservativo sia esposta all'esterno del foro della biopsia. Ridurre al minimo la lunghezza senza compromettere il campo visivo, quindi inserirlo nella cavità gastrica insieme all'endoscopio. Dopo aver individuato il corpo estraneo, inserirlo nel preservativo. Se è difficile da rimuovere, posizionare il preservativo nella cavità gastrica e utilizzare una pinza a denti di topo per bloccare il corpo estraneo e inserirlo. All'interno del preservativo, utilizzare una pinza a denti di topo per bloccare il preservativo ed estrarlo insieme allo specchio.
4.10 Calcoli allo stomaco
I gastroliti si dividono in gastroliti vegetali, gastroliti animali, gastroliti indotti da farmaci e gastroliti misti. I gastroliti vegetali sono i più comuni, causati principalmente dall'ingestione di grandi quantità di cachi, biancospini, datteri invernali, pesche, sedano, alghe e noci di cocco a stomaco vuoto. Causati da ecc. I gastroliti di origine vegetale come cachi, biancospini e giuggiole contengono acido tannico, pectina e gomma. Sotto l'azione dell'acido gastrico, si forma una proteina insolubile in acqua, l'acido tannico, che si lega a pectina, gomma, fibre vegetali, buccia e torsolo. Calcoli gastrici.
I calcoli gastrici esercitano una pressione meccanica sulla parete dello stomaco e stimolano una maggiore secrezione di acido gastrico, che può facilmente causare erosione della mucosa gastrica, ulcere e persino perforazione. I calcoli gastrici piccoli e morbidi possono essere sciolti con bicarbonato di sodio e altri farmaci e poi lasciati espellere naturalmente.
Per i pazienti che non rispondono al trattamento medico, la rimozione endoscopica dei calcoli è la prima scelta (Figura 8). Per i calcoli gastrici difficili da rimuovere direttamente con l'endoscopia a causa delle loro grandi dimensioni, è possibile utilizzare pinze per corpi estranei, lacci, cestelli per la rimozione dei calcoli, ecc. per frantumare direttamente i calcoli e quindi rimuoverli; per quelli con una consistenza dura che non può essere frantumata, si può prendere in considerazione il taglio endoscopico dei calcoli. Trattamento di litotrissia laser o litotrissia elettrica ad alta frequenza: quando il calcolo gastrico è inferiore a 2 cm dopo la rottura, utilizzare pinze a tre griffe o pinze per corpi estranei per rimuoverlo il più possibile. È necessario prestare attenzione per evitare che calcoli più grandi di 2 cm vengano scaricati nella cavità intestinale attraverso lo stomaco e causino ostruzione intestinale.
Figura 8 Calcoli nello stomaco
4.11 Borsa per farmaci
La rottura della sacca di farmaco rappresenta un rischio fatale e rappresenta una controindicazione al trattamento endoscopico. I pazienti che non riescono a dimettersi spontaneamente o che sospettano la rottura della sacca di farmaco devono essere sottoposti attivamente a intervento chirurgico.
III. Complicanze e trattamento
Le complicazioni del corpo estraneo dipendono dalla natura, dalla forma, dal tempo di permanenza e dal livello operatorio del medico. Le principali complicazioni includono lesioni della mucosa esofagea, sanguinamento e infezione da perforazione.
Se il corpo estraneo è piccolo e non si notano danni evidenti alla mucosa al momento dell'estrazione, non è necessario il ricovero ospedaliero dopo l'operazione e si può seguire una dieta leggera dopo un digiuno di 6 ore.Per pazienti con lesioni della mucosa esofagea, granuli di glutammina, gel di fosfato di alluminio e altri agenti protettivi della mucosa possono essere somministrati per il trattamento sintomatico. Se necessario, possono essere somministrati digiuno e nutrizione periferica.
Per pazienti con evidenti danni alle mucose e sanguinamento, il trattamento può essere eseguito sotto visione endoscopica diretta, ad esempio spruzzando una soluzione salina ghiacciata di noradrenalina o utilizzando clip endoscopiche in titanio per chiudere la ferita.
Per i pazienti la cui TC preoperatoria suggerisce che il corpo estraneo è penetrato nella parete esofagea dopo la rimozione endoscopicaSe il corpo estraneo rimane per meno di 24 ore e la TC non rileva la formazione di ascessi al di fuori del lume esofageo, è possibile eseguire direttamente il trattamento endoscopico. Dopo la rimozione del corpo estraneo attraverso l'endoscopio, viene utilizzata una clip in titanio per clampare la parete interna dell'esofago in corrispondenza del sito di perforazione, in modo da arrestare l'emorragia e richiudere contemporaneamente la parete interna dell'esofago. Un sondino gastrico e un sondino digiunale vengono posizionati sotto visione diretta dell'endoscopio e il paziente viene ricoverato per proseguire il trattamento. Il trattamento include trattamenti sintomatici come digiuno, decompressione gastrointestinale, antibiotici e nutrizione. Allo stesso tempo, è necessario monitorare attentamente i parametri vitali, come la temperatura corporea, e il terzo giorno dopo l'intervento chirurgico deve essere monitorata l'eventuale insorgenza di complicanze come enfisema sottocutaneo del collo o enfisema mediastinico. Dopo che l'angiografia con acqua iodata ha evidenziato l'assenza di perdite, è possibile mangiare e bere.
Se il corpo estraneo è rimasto trattenuto per più di 24 ore, se si manifestano sintomi di infezione quali febbre, brividi e un numero significativamente elevato di globuli bianchi, se la TC mostra la formazione di un ascesso extraluminale nell'esofago o se si sono verificate gravi complicazioni, i pazienti devono essere trasferiti in sala operatoria per essere trattati tempestivamente.
IV. Precauzioni
(1) Quanto più a lungo il corpo estraneo rimane nell'esofago, tanto più difficile sarà l'intervento e tanto più numerose saranno le complicazioni. Pertanto, l'intervento endoscopico d'urgenza è particolarmente necessario.
(2) Se il corpo estraneo è di grandi dimensioni, di forma irregolare o presenta delle punte, soprattutto se si trova al centro dell'esofago e vicino all'arco aortico, ed è difficile rimuoverlo per via endoscopica, non estrarlo con forza. È meglio richiedere una consulenza multidisciplinare e una preparazione all'intervento chirurgico.
(3) L'uso razionale dei dispositivi di protezione esofagea può ridurre l'insorgenza di complicazioni.
Nostropinze da presa monousoviene utilizzato insieme agli endoscopi morbidi, entrando nelle cavità del corpo umano come le vie respiratorie, l'esofago, lo stomaco, l'intestino e così via attraverso il canale dell'endoscopio, per afferrare tessuti, calcoli e corpi estranei nonché per estrarre gli stent.
Data di pubblicazione: 26-01-2024