I.Preparazione del paziente
1. Comprendere la posizione, la natura, le dimensioni e la perforazione dei corpi estranei
Eseguire semplici radiografie o scansioni TC del collo, del torace, delle proiezioni anteroposteriori e laterali o dell'addome secondo necessità per comprendere la posizione, la natura, la forma, le dimensioni e la presenza di perforazione del corpo estraneo, ma non eseguire una deglutizione di bario visita medica.
2. Digiuno e tempo di digiuno in acqua
Di routine, i pazienti digiunano per 6-8 ore per svuotare il contenuto dello stomaco, e il tempo di digiuno e di digiuno può essere opportunamente ridotto per la gastroscopia di emergenza.
3. Assistenza in anestesia
I bambini, quelli con disturbi mentali, quelli che non collaborano o quelli con corpi estranei imprigionati, corpi estranei di grandi dimensioni, corpi estranei multipli, corpi estranei taglienti o operazioni endoscopiche difficili o che richiedono molto tempo dovrebbero essere operati in anestesia generale o endotracheale. intubazione con l'aiuto di un anestesista.Rimuovere gli oggetti estranei.
II.Preparazione dell'attrezzatura
1. Selezione dell'endoscopio
Sono disponibili tutti i tipi di gastroscopia con visione anticipata.Se si stima che sia difficile rimuovere il corpo estraneo o che il corpo estraneo sia di grandi dimensioni, viene utilizzata la gastroscopia chirurgica a doppia porta.Endoscopi con diametro esterno più piccolo possono essere utilizzati per neonati e bambini piccoli.
2. Selezione della pinza
Dipende principalmente dalla dimensione e dalla forma del corpo estraneo.Gli strumenti comunemente utilizzati includono pinze da biopsia, lacci, pinze a tre ganasce, pinze piatte, pinze per corpi estranei (pinze per denti di ratto, pinze per bocca-mascella), cestello per la rimozione dei calcoli, sacchetto in rete per la rimozione dei calcoli, ecc.
La scelta dello strumento può essere determinata in base alle dimensioni, alla forma, al tipo, ecc. del corpo estraneo.Secondo quanto riportato in letteratura, la pinza a denti di ratto è quella più utilizzata.Il tasso di utilizzo delle pinze per denti di ratto è del 24,0% ~ 46,6% di tutti gli strumenti utilizzati e le trappole rappresentano il 4,0% ~ 23,6%.Si ritiene generalmente che le trappole siano migliori per i corpi estranei a forma di bastoncino lunghi.Come termometri, spazzolini da denti, bacchette di bambù, penne, cucchiai, ecc., e la posizione dell'estremità coperta dal laccio non deve superare 1 cm, altrimenti sarà difficile uscire dal cardias.
2.1 Corpi estranei bastoncellari e corpi estranei sferici
Per i corpi estranei a forma di bastoncino con una superficie liscia e un diametro esterno sottile come gli stuzzicadenti, è più conveniente scegliere una pinza a tre ganasce, una pinza a denti di ratto, una pinza piatta, ecc.;per i corpi estranei sferici (come nuclei, sfere di vetro, batterie a bottone, ecc.), utilizzare un cestello per la rimozione dei sassi o un sacchetto in rete per la rimozione dei sassi per rimuoverli. Relativamente difficile da sfilare.
2.2 Corpi estranei lunghi e taglienti, grumi di cibo e calcoli enormi nello stomaco
Per corpi estranei lunghi e taglienti, l'asse lungo del corpo estraneo deve essere parallelo all'asse longitudinale del lume, con l'estremità affilata o l'estremità aperta rivolta verso il basso e che si ritira durante l'iniezione dell'aria.Per i corpi estranei a forma di anello o con fori, è più sicuro utilizzare il metodo della filettatura per rimuoverli;
Nel caso di grumi di cibo e calcoli enormi nello stomaco, è possibile utilizzare una pinza da morso per schiacciarli e poi rimuoverli con una pinza a tre ganasce o un laccio.
3. Dispositivi di protezione
Utilizzare il più possibile dispositivi di protezione per oggetti estranei difficili da rimuovere e pericolosi.Attualmente, i dispositivi di protezione comunemente utilizzati includono cappucci trasparenti, tubi esterni e coperture protettive.
3.1 Tappo trasparente
Durante l'operazione di rimozione del corpo estraneo, è opportuno utilizzare il più possibile un cappuccio trasparente all'estremità della lente endoscopica per evitare che la mucosa venga graffiata dal corpo estraneo e per espandere l'esofago per ridurre la resistenza incontrata quando il corpo estraneo è rimosso.Può anche aiutare a bloccare ed estrarre il corpo estraneo, il che è benefico per la rimozione del corpo estraneo.portare fuori.
Per i corpi estranei a forma di striscia incorporati nella mucosa su entrambe le estremità dell'esofago, è possibile utilizzare un cappuccio trasparente per spingere delicatamente la mucosa esofagea attorno a un'estremità del corpo estraneo in modo che un'estremità del corpo estraneo fuoriesca dalla parete della mucosa esofagea per raggiungere il corpo estraneo. evitare la perforazione esofagea causata dalla rimozione diretta.
Il cappuccio trasparente può anche fornire spazio sufficiente per il funzionamento dello strumento, utile per il rilevamento e la rimozione di corpi estranei nello stretto segmento del collo esofageo.
Allo stesso tempo, il tappo trasparente può utilizzare l'aspirazione a pressione negativa per aiutare ad assorbire i grumi di cibo e facilitare la successiva lavorazione.
3.2 Involucro esterno
Oltre a proteggere l'esofago e la mucosa della giunzione esofageo-gastrica, il tubo esterno facilita la rimozione endoscopica di corpi estranei lunghi, taglienti e multipli e la rimozione di grumi di cibo, riducendo così l'incidenza di complicanze durante la rimozione di corpi estranei del tratto gastrointestinale superiore.Aumentare la sicurezza e l’efficacia del trattamento.
Gli overtubi non sono comunemente usati nei bambini a causa del rischio di danneggiare l'esofago durante l'inserimento.
3.3 Copertura protettiva
Posizionare il coperchio protettivo capovolto sull'estremità anteriore dell'endoscopio.Dopo aver bloccato il corpo estraneo, capovolgere la copertura protettiva e avvolgere il corpo estraneo quando si ritira l'endoscopio per evitare corpi estranei.
Entra in contatto con la mucosa del tubo digerente e svolge un ruolo protettivo.
4. Metodi di trattamento per diversi tipi di corpi estranei nel tratto gastrointestinale superiore
4.1 Masse alimentari nell'esofago
I rapporti suggeriscono che la maggior parte delle masse di cibo più piccole nell’esofago possono essere spinte delicatamente nello stomaco e lasciate espellere naturalmente, il che è semplice, conveniente e meno probabile che causi complicazioni.Durante il processo di avanzamento della gastroscopia, è possibile introdurre un'adeguata inflazione nel lume esofageo, ma alcuni pazienti possono essere accompagnati da tumori maligni esofagei o da stenosi anastomotica post-esofagea (Figura 1).Se si incontra resistenza e si spinge con violenza, applicare una pressione eccessiva aumenterà il rischio di perforazione.Si consiglia di utilizzare un cestello in rete per la rimozione dei calcoli o un sacchetto in rete per la rimozione dei calcoli per rimuovere direttamente il corpo estraneo.Se il bolo alimentare è grande, è possibile utilizzare pinze per corpi estranei, anse, ecc. per schiacciarlo prima di dividerlo.Tiralo fuori.
Figura 1 Dopo l'intervento chirurgico per cancro esofageo, il paziente era accompagnato da stenosi esofagea e ritenzione di bolo alimentare.
4.2 Corpi estranei corti e contundenti
La maggior parte dei corpi estranei corti e contundenti può essere rimossa mediante pinze per corpi estranei, anse, cestelli per la rimozione dei calcoli, sacchi a rete per la rimozione dei calcoli, ecc. (Figura 2).Se il corpo estraneo nell’esofago è difficile da rimuovere direttamente, può essere spinto nello stomaco per aggiustare la sua posizione e poi provare a rimuoverlo.Corpi estranei corti e ottusi con un diametro > 2,5 cm nello stomaco sono più difficili da attraversare attraverso il piloro e l'intervento endoscopico deve essere eseguito il prima possibile;se i corpi estranei di diametro inferiore presenti nello stomaco o nel duodeno non presentano danni gastrointestinali, possono attendere la loro secrezione naturale.Se rimane per più di 3-4 settimane e ancora non può essere dimesso, deve essere rimosso per via endoscopica.
Figura 2 Oggetti estranei in plastica e metodi di rimozione
4.3 Corpi estranei
Gli oggetti estranei con una lunghezza ≥ 6 cm (come termometri, spazzolini da denti, bacchette di bambù, penne, cucchiai, ecc.) non sono facili da eliminare in modo naturale, quindi vengono spesso raccolti con un laccio o un cestino di pietra.
È possibile utilizzare un laccio per coprire un'estremità (a non più di 1 cm di distanza dall'estremità) e inserirlo in un cappuccio trasparente per estrarlo.È anche possibile utilizzare un dispositivo con cannula esterna per afferrare il corpo estraneo e poi ritirarlo dolcemente nella cannula esterna per evitare di danneggiare la mucosa.
4.4 Oggetti estranei taglienti
Dovrebbe essere prestata sufficiente attenzione a oggetti estranei appuntiti come lische di pesce, ossa di pollame, dentiere, noccioli di datteri, stuzzicadenti, graffette, lamette di rasoio e involucri di scatole di pillole (Figura 3).Oggetti estranei appuntiti che possono facilmente danneggiare le mucose e i vasi sanguigni e portare a complicazioni come la perforazione devono essere trattati con attenzione.Gestione endoscopica di emergenza.
Figura 3 Diversi tipi di oggetti estranei appuntiti
Quando si rimuovono corpi estranei affilati sotto la fineoscopio, è facile graffiare la mucosa del tubo digerente.Si consiglia di utilizzare una calotta trasparente, che possa esporre completamente il lume ed evitare di graffiare la parete.Cercare di avvicinare l'estremità smussata del corpo estraneo all'estremità della lente endoscopica in modo che un'estremità del corpo estraneo sia posizionata. Inseriscila nel cappuccio trasparente, usa una pinza per corpi estranei o un'ansa per afferrare il corpo estraneo, quindi cercare di mantenere l'asse longitudinale del corpo estraneo parallelo all'esofago prima di ritirarlo dall'endoscopio.I corpi estranei incorporati in un lato dell'esofago possono essere rimossi posizionando un cappuccio trasparente sull'estremità anteriore dell'endoscopio ed entrando lentamente nell'ingresso esofageo.Per i corpi estranei incorporati nella cavità esofagea su entrambe le estremità, l'estremità incorporata meno profonda deve essere allentata per prima, solitamente Sul lato prossimale, estrarre l'altra estremità, regolare la direzione del corpo estraneo in modo che l'estremità della testa sia inclusa nel trasparente tappo ed estrarlo.Oppure, dopo aver utilizzato un coltello laser per tagliare il corpo estraneo al centro, la nostra esperienza è quella di allentare prima l'arco aortico o il lato del cuore, quindi rimuoverlo gradualmente.
a.Dentiere: quando si mangia, si tossisce o si parlag, i pazienti possono cadere accidentalmente dalla protesi e quindi entrare nel tratto gastrointestinale superiore con movimenti di deglutizione.Le protesi affilate con fermagli metallici su entrambe le estremità tendono facilmente ad incastrarsi nelle pareti del tratto digestivo, rendendone difficile la rimozione.Per i pazienti che non rispondono al trattamento endoscopico convenzionale, è possibile utilizzare più strumenti di bloccaggio per tentare la rimozione mediante endoscopia a doppio canale.
b.Pozzi di dattero: i pozzi di dattero incorporati nell'esofago sono generalmente affilati su entrambe le estremità, il che può portare a complicazioni come danni alla mucosae, sanguinamento, infezione locale suppurativa e perforazione in un breve periodo di tempo e devono essere trattati con un trattamento endoscopico di emergenza (Figura 4).Se non vi sono danni gastrointestinali, la maggior parte dei noccioli di dattero presenti nello stomaco o nel duodeno possono essere escreti entro 48 ore.Coloro che non possono essere espulsi naturalmente dovrebbero essere rimossi il prima possibile.
Figura 4 Nucleo della giuggiola
Quattro giorni dopo, al paziente è stato diagnosticato un corpo estraneo in un altro ospedale.La TC mostrava un corpo estraneo nell'esofago con perforazione.I nuclei affilati della giuggiola su entrambe le estremità sono stati rimossi mediante endoscopia e la gastroscopia è stata eseguita nuovamente.Si è riscontrato che si era formata una fistola sulla parete dell'esofago.
4.5 Corpi estranei più grandi con bordi lunghi e spigoli vivi (Figura 5)
UN.Installare il tubo esterno sotto l'endoscopio: inserire il gastroscopio dal centro del tubo esterno, in modo che il bordo inferiore del tubo esterno sia vicino al bordo superiore della parte curva del gastroscopio.Inserire regolarmente il gastroscopio vicino al corpo estraneo.Inserire gli strumenti appropriati attraverso il tubo bioptico, come anse, pinze per corpi estranei, ecc. Dopo aver afferrato l'oggetto estraneo, inserirlo nel tubo esterno e l'intero dispositivo uscirà insieme allo specchio.
B.Copertura protettiva per la mucosa fatta in casa: utilizzare la copertura per il pollice dei guanti di gomma medicali per realizzare una copertura protettiva per la parte anteriore dell'endoscopio fatta in casa.Tagliarlo lungo la smussatura della radice del pollice del guanto a forma di tromba.Taglia un piccolo foro sulla punta del dito e fai passare l'estremità anteriore del corpo dello specchio attraverso il piccolo foro.Utilizzare un piccolo anello di gomma per fissarlo a 1,0 cm di distanza dall'estremità anteriore del gastroscopio, rimetterlo nell'estremità superiore del gastroscopio e inviarlo insieme al gastroscopio al corpo estraneo.Afferrare il corpo estraneo e poi ritirarlo insieme al gastroscopio.La guaina protettiva si muoverà naturalmente verso il corpo estraneo a causa della resistenza.Se la direzione è invertita, verrà avvolto attorno a oggetti estranei per proteggerli.
Figura 5: Le lische di pesce taglienti sono state rimosse endoscopicamente, con graffi sulla mucosa
4.6 Corpi estranei metallici
Oltre alle pinze convenzionali, i corpi estranei metallici possono essere rimossi mediante aspirazione con una pinza magnetica per corpi estranei.I corpi estranei metallici più pericolosi o difficili da rimuovere possono essere trattati endoscopicamente sotto fluoroscopia a raggi X.Si consiglia di utilizzare un cestello per la rimozione dei sassi o un sacco in rete per la rimozione dei sassi.
Le monete sono più comuni tra i corpi estranei nel tratto digestivo dei bambini (Figura 6).Sebbene la maggior parte delle monete nell'esofago possa essere espulsa naturalmente, si raccomanda un trattamento endoscopico elettivo.Poiché i bambini sono meno collaborativi, la rimozione endoscopica dei corpi estranei nei bambini viene eseguita meglio in anestesia generale.Se la moneta è difficile da rimuovere, può essere spinta nello stomaco e poi estratta.Se non ci sono sintomi nello stomaco, puoi aspettare che venga espulso naturalmente.Se la moneta rimane per più di 3-4 settimane e non viene espulsa occorre trattarla endoscopicamente.
Figura 6 Corpi estranei di monete metalliche
4.7 Corpi estranei corrosivi
I corpi estranei corrosivi possono facilmente causare danni al tratto digestivo o addirittura necrosi.Dopo la diagnosi è necessario un trattamento endoscopico di emergenza.Le batterie sono il corpo estraneo corrosivo più comune e spesso si riscontrano nei bambini di età inferiore a 5 anni (Figura 7).Dopo aver danneggiato l'esofago, possono causare stenosi esofagea.L'endoscopia deve essere rivista entro poche settimane.Se si forma una stenosi, l'esofago deve essere dilatato il prima possibile.
Figura 7 Oggetto estraneo nella batteria, la freccia rossa indica la posizione dell'oggetto estraneo
4.8 Corpi estranei magnetici
Quando nel tratto gastrointestinale superiore sono presenti più corpi estranei magnetici o corpi estranei magnetici combinati con metallo, gli oggetti si attraggono e comprimono le pareti del tratto digestivo, il che può facilmente causare necrosi ischemica, formazione di fistole, perforazione, ostruzione, peritonite e altre gravi lesioni gastrointestinali., che richiedono un trattamento endoscopico di emergenza.Anche i singoli corpi estranei magnetici dovrebbero essere rimossi il prima possibile.Oltre alle pinze convenzionali, i corpi estranei magnetici possono essere rimossi tramite aspirazione con una pinza magnetica per corpi estranei.
4.9 Corpi estranei nello stomaco
Si tratta per la maggior parte di accendini, fili di ferro, chiodi, ecc. che vengono deliberatamente ingoiati dai prigionieri.La maggior parte dei corpi estranei sono lunghi e grandi, difficilmente passano attraverso il cardias e possono facilmente graffiare la mucosa.Si consiglia di utilizzare il preservativo combinato con una pinza a denti di ratto per rimuovere i corpi estranei durante l'esame endoscopico.Innanzitutto, inserire la pinza a dente di ratto nell'estremità anteriore dell'endoscopio attraverso il foro della biopsia endoscopica.Usa la pinza a denti di ratto per bloccare l'anello di gomma sul fondo del preservativo.Quindi, ritrarre la pinza per denti di ratto verso il foro della biopsia in modo che la lunghezza del preservativo sia esposta all'esterno del foro della biopsia.Minimizzarlo il più possibile senza alterare il campo visivo, quindi inserirlo nella cavità gastrica insieme all'endoscopio.Dopo aver scoperto il corpo estraneo, inserirlo nel preservativo.Se è difficile da rimuovere, posizionare il preservativo nella cavità gastrica e utilizzare una pinza a denti di ratto per bloccare il corpo estraneo e inserirlo. All'interno del preservativo, utilizzare una pinza a denti di ratto per bloccare il preservativo e ritirarlo insieme al specchio.
4.10 Calcoli allo stomaco
I gastroliti si dividono in gastroliti vegetali, gastroliti animali, gastroliti indotti da farmaci e gastroliti misti.I gastroliti vegetativi sono i più comuni, causati principalmente dal consumo di grandi quantità di cachi, biancospino, datteri invernali, pesche, sedano, alghe e noci di cocco a stomaco vuoto.Causato da ecc. Gastroliti di origine vegetale come cachi, biancospino e giuggiole contengono acido tannico, pectina e gomma.Sotto l'azione dell'acido gastrico, si forma la proteina dell'acido tannico insolubile in acqua, che si lega alla pectina, alla gomma, alla fibra vegetale, alla buccia e al nocciolo.Calcoli allo stomaco.
I calcoli gastrici esercitano una pressione meccanica sulla parete dello stomaco e stimolano un aumento della secrezione di acido gastrico, che può facilmente causare erosione della mucosa gastrica, ulcere e persino perforazione.I calcoli gastrici piccoli e morbidi possono essere sciolti con bicarbonato di sodio e altri farmaci e poi lasciati espellere naturalmente.
Per i pazienti che non rispondono al trattamento medico, la rimozione endoscopica dei calcoli è la prima scelta (Figura 8).Per i calcoli gastrici difficili da rimuovere direttamente in endoscopia a causa delle loro grandi dimensioni, è possibile utilizzare pinze per corpi estranei, anse, cestelli per la rimozione dei calcoli, ecc. per frantumare direttamente i calcoli e quindi rimuoverli;per quelli con struttura dura che non può essere frantumata, si può prendere in considerazione il taglio endoscopico dei calcoli, litotrissia laser o trattamento di litotripsia elettrica ad alta frequenza, quando il calcolo gastrico è inferiore a 2 cm dopo la rottura, utilizzare una pinza a tre griffe o una pinza per corpi estranei per rimuoverlo il più possibile.È necessario prestare attenzione per evitare che calcoli di dimensioni superiori a 2 cm vengano scaricati nella cavità intestinale attraverso lo stomaco e causino un'ostruzione intestinale.
Figura 8 Calcoli nello stomaco
4.11 Borsa per farmaci
La rottura della sacca del farmaco rappresenta un rischio fatale e costituisce una controindicazione al trattamento endoscopico.I pazienti che non sono in grado di dimettersi naturalmente o che si sospetta abbiano subito una rottura della sacca del farmaco dovrebbero essere sottoposti attivamente a un intervento chirurgico.
III.Complicazioni e trattamento
Le complicanze del corpo estraneo sono legate alla natura, alla forma, al tempo di permanenza e al livello operativo del medico.Le principali complicanze comprendono lesioni della mucosa esofagea, sanguinamento e infezione da perforazione.
Se il corpo estraneo è piccolo e non vi è alcun danno evidente alla mucosa al momento dell'estrazione, non è necessario il ricovero ospedaliero dopo l'intervento e si può seguire una dieta leggera dopo un digiuno di 6 ore.Per pazienti con lesioni della mucosa esofagea, granuli di glutammina, gel di fosfato di alluminio e altri agenti protettivi della mucosa possono essere sottoposti a trattamento sintomatico.Se necessario, si può somministrare il digiuno e la nutrizione periferica.
Per pazienti con evidenti danni alla mucosa e sanguinamento, il trattamento può essere eseguito sotto visione endoscopica diretta, come la spruzzatura di una soluzione salina di norepinefrina ghiacciata o clip endoscopiche in titanio per chiudere la ferita.
Per i pazienti la cui TC preoperatoria suggerisce che il corpo estraneo sia penetrato nella parete esofagea dopo la rimozione endoscopica, se il corpo estraneo permane per meno di 24 ore e la TC non rileva formazione di ascesso al di fuori del lume esofageo, si può eseguire direttamente il trattamento endoscopico.Dopo che il corpo estraneo è stato rimosso attraverso l'endoscopio, viene utilizzata una clip in titanio per bloccare la parete interna dell'esofago nel sito di perforazione, che può fermare il sanguinamento e allo stesso tempo chiudere la parete interna dell'esofago.Un tubo gastrico e un tubo per l'alimentazione digiunale vengono posizionati sotto la visione diretta dell'endoscopio e il paziente viene ricoverato in ospedale per la continuazione del trattamento.Il trattamento comprende trattamenti sintomatici come il digiuno, la decompressione gastrointestinale, gli antibiotici e la nutrizione.Allo stesso tempo, i segni vitali come la temperatura corporea devono essere attentamente monitorati e il terzo giorno dopo l'intervento deve essere osservata la comparsa di complicazioni come l'enfisema sottocutaneo del collo o l'enfisema mediastinico.Dopo che l'angiografia con acqua iodio dimostra che non ci sono perdite, è possibile mangiare e bere.
Se il corpo estraneo è stato trattenuto per più di 24 ore, se si verificano sintomi di infezione come febbre, brividi e conta dei globuli bianchi significativamente elevata, se la TC mostra la formazione di un ascesso extraluminale nell'esofago o se si sono verificate gravi complicazioni , i pazienti devono essere trasferiti tempestivamente in sala operatoria per il trattamento.
IV.Precauzioni
(1) Quanto più a lungo il corpo estraneo rimane nell'esofago, tanto più difficile sarà l'operazione e maggiori saranno le complicazioni.Pertanto, l'intervento endoscopico di emergenza è particolarmente necessario.
(2) Se il corpo estraneo è grande, di forma irregolare o presenta punte, soprattutto se si trova al centro dell'esofago e vicino all'arco aortico ed è difficile rimuoverlo endoscopicamente, non tirarlo con forza fuori.È meglio cercare una consulenza multidisciplinare e una preparazione all'intervento chirurgico.
(3) L'uso razionale dei dispositivi di protezione esofagea può ridurre l'insorgenza di complicanze.
Nostropinze da presa monousoviene utilizzato insieme agli endoscopi morbidi, entrando nelle cavità del corpo umano come il tratto respiratorio, l'esofago, lo stomaco, l'intestino e così via attraverso il canale dell'endoscopio, per afferrare tessuti, calcoli e corpi estranei nonché per estrarre gli stent.
Orario di pubblicazione: 26 gennaio 2024