I. Preparazione del paziente
1. Comprendere la posizione, la natura, le dimensioni e la perforazione dei corpi estranei
Eseguire radiografie standard o tomografie computerizzate (TC) del collo, del torace, in proiezione anteroposteriore e laterale, o dell'addome, a seconda delle necessità, per comprendere la posizione, la natura, la forma, le dimensioni e l'eventuale presenza di perforazione del corpo estraneo, ma non eseguire un esame con bario.
2. Tempo di digiuno e di digiuno idrico
Di norma, i pazienti digiunano per 6-8 ore per svuotare lo stomaco, e i tempi di digiuno, sia idrico che da digiuno, possono essere opportunamente ridotti in caso di gastroscopia d'urgenza.
3. Assistenza anestesiologica
I bambini, i soggetti con disturbi mentali, i soggetti non collaborativi, i soggetti con corpi estranei incarcerati, corpi estranei di grandi dimensioni, corpi estranei multipli, corpi estranei appuntiti o gli interventi endoscopici difficili o di lunga durata devono essere operati in anestesia generale o con intubazione endotracheale con l'assistenza di un anestesista. Rimuovere i corpi estranei.
II. Preparazione delle attrezzature
1. Selezione dell'endoscopio
Sono disponibili tutti i tipi di gastroscopia con visione frontale. Se si prevede che la rimozione del corpo estraneo sia difficile o di grandi dimensioni, si ricorre alla gastroscopia chirurgica a doppio accesso. Per neonati e bambini piccoli si possono utilizzare endoscopi con un diametro esterno inferiore.
2. Selezione delle pinze
Dipende principalmente dalle dimensioni e dalla forma del corpo estraneo. Gli strumenti comunemente utilizzati includono pinze da biopsia, ansa, pinze a tre griffe, pinze piatte, pinze per corpi estranei (pinze a denti di topo, pinze a bocca e mandibola), cestello per la rimozione dei calcoli, rete per la rimozione dei calcoli, ecc.
La scelta dello strumento può essere determinata in base alle dimensioni, alla forma, al tipo, ecc. del corpo estraneo. Secondo la letteratura, le pinze a denti di topo sono le più utilizzate. Il tasso di utilizzo delle pinze a denti di topo è compreso tra il 24,0% e il 46,6% di tutti gli strumenti utilizzati, mentre i lacci rappresentano il 4,0%-23,6%. Si ritiene generalmente che i lacci siano più adatti per corpi estranei lunghi e a forma di bastoncino, come termometri, spazzolini da denti, bacchette di bambù, penne, cucchiai, ecc., e la posizione dell'estremità coperta dal laccio non deve superare 1 cm, altrimenti sarà difficile estrarli dal cardias.
2.1 Corpi estranei a forma di bastoncino e corpi estranei sferici
Per rimuovere corpi estranei a forma di bastoncino con superficie liscia e diametro esterno sottile, come gli stuzzicadenti, è più conveniente utilizzare pinze a tre griffe, pinze a denti di topo, pinze piatte, ecc.; per corpi estranei sferici (come nuclei, sfere di vetro, batterie a bottone, ecc.), è consigliabile utilizzare un cestello o una rete per la rimozione di pietre, in quanto relativamente difficili da estrarre.
2.2 Corpi estranei lunghi e appuntiti, grumi di cibo e calcoli enormi nello stomaco
Per i corpi estranei lunghi e appuntiti, l'asse maggiore del corpo estraneo deve essere parallelo all'asse longitudinale del lume, con l'estremità appuntita o aperta rivolta verso il basso, e l'estrazione deve avvenire iniettando aria. Per i corpi estranei anulari o con fori, è più sicuro utilizzare il metodo di filettatura per rimuoverli;
Per rimuovere grumi di cibo e calcoli di grandi dimensioni nello stomaco, si possono utilizzare pinze a morso per frantumarli e poi rimuoverli con pinze a tre griffe o un laccio.
3. Dispositivi di protezione
Per gli oggetti estranei difficili da rimuovere e potenzialmente pericolosi, si consiglia di utilizzare il più possibile dispositivi di protezione. Attualmente, i dispositivi di protezione più comunemente utilizzati includono tappi trasparenti, tubi protettivi e coperture protettive.
3.1 Tappo trasparente
Durante l'intervento di rimozione di un corpo estraneo, è opportuno utilizzare, per quanto possibile, un cappuccio trasparente all'estremità dell'endoscopio per evitare che il corpo estraneo graffi la mucosa e per dilatare l'esofago, riducendo così la resistenza incontrata durante l'estrazione. Inoltre, facilita l'aggancio e l'estrazione del corpo estraneo, agevolandone la rimozione.
Nel caso di corpi estranei a forma di striscia incastrati nella mucosa a entrambe le estremità dell'esofago, si può utilizzare un cappuccio trasparente per spingere delicatamente la mucosa esofagea attorno a un'estremità del corpo estraneo, in modo che l'altra estremità fuoriesca dalla parete della mucosa esofagea, evitando così la perforazione esofagea causata dalla rimozione diretta.
Il cappuccio trasparente offre inoltre spazio sufficiente per l'utilizzo dello strumento, facilitando l'individuazione e la rimozione di corpi estranei nel tratto ristretto del collo esofageo.
Allo stesso tempo, il tappo trasparente può sfruttare la pressione negativa per assorbire i grumi di cibo e facilitare le successive fasi di lavorazione.
3.2 Involucro esterno
Proteggendo l'esofago e la mucosa della giunzione esofago-gastrica, il tubo esterno facilita la rimozione endoscopica di corpi estranei lunghi, appuntiti e multipli, nonché l'asportazione di grumi alimentari, riducendo così l'incidenza di complicanze durante la rimozione di corpi estranei dal tratto gastrointestinale superiore. Aumenta la sicurezza e l'efficacia del trattamento.
I tubi di protezione esofagei non sono comunemente utilizzati nei bambini a causa del rischio di danneggiare l'esofago durante l'inserimento.
3.3 Copertura protettiva
Posizionare la copertura protettiva capovolta sull'estremità anteriore dell'endoscopio. Dopo aver bloccato il corpo estraneo, capovolgere la copertura protettiva e avvolgere il corpo estraneo durante l'estrazione dell'endoscopio per evitare che corpi estranei vengano intrappolati.
Entra in contatto con la mucosa del tratto digerente e svolge una funzione protettiva.
4. Metodi di trattamento per diverse tipologie di corpi estranei nel tratto gastrointestinale superiore
4.1 Masse alimentari nell'esofago
Secondo alcuni studi, la maggior parte dei piccoli bolo alimentare presenti nell'esofago può essere spinta delicatamente nello stomaco e lasciata espellere naturalmente, un metodo semplice, pratico e con minori probabilità di causare complicazioni. Durante la gastroscopia, è possibile introdurre un'adeguata insufflazione nel lume esofageo, ma alcuni pazienti potrebbero presentare tumori maligni dell'esofago o stenosi anastomotica post-esofagea (Figura 1). In caso di resistenza e di spinta eccessiva, si rischia di applicare una pressione eccessiva, con conseguente aumento del rischio di perforazione. Si consiglia di utilizzare un cestello o un sacchetto per la rimozione dei calcoli per estrarre direttamente il corpo estraneo. Se il bolo alimentare è di grandi dimensioni, è possibile utilizzare pinze, anse o altri strumenti per frantumarlo prima di estrarlo.
Figura 1 Dopo l'intervento chirurgico per il cancro esofageo, il paziente ha presentato stenosi esofagea e ritenzione di bolo alimentare.
4.2 Oggetti estranei corti e smussati
La maggior parte dei corpi estranei corti e smussati può essere rimossa mediante pinze per corpi estranei, anse, cestelli per la rimozione di calcoli, retine per la rimozione di calcoli, ecc. (Figura 2). Se il corpo estraneo nell'esofago è difficile da rimuovere direttamente, può essere spinto nello stomaco per riposizionarlo e quindi si può tentare di rimuoverlo. I corpi estranei corti e smussati con un diametro >2,5 cm nello stomaco sono più difficili da far passare attraverso il piloro e si dovrebbe eseguire un intervento endoscopico il prima possibile; se i corpi estranei di diametro inferiore nello stomaco o nel duodeno non mostrano danni gastrointestinali, si può attendere la loro espulsione naturale. Se rimangono per più di 3-4 settimane e non si riescono ancora a espellere, devono essere rimossi endoscopicamente.
Figura 2 Corpi estranei in plastica e metodi di rimozione
4.3 Corpi estranei
Gli oggetti estranei di lunghezza pari o superiore a 6 cm (come termometri, spazzolini da denti, bacchette di bambù, penne, cucchiai, ecc.) non si espellono facilmente in modo naturale, quindi vengono spesso raccolti con una trappola o un cesto di pietre.
Si può utilizzare un laccio per coprire un'estremità (a non più di 1 cm dall'estremità stessa) e inserirlo in un cappuccio trasparente per estrarlo. In alternativa, si può utilizzare una cannula esterna per afferrare il corpo estraneo e poi ritirarlo delicatamente al suo interno, evitando di danneggiare la mucosa.
4.4 Oggetti estranei appuntiti
È necessario prestare la dovuta attenzione a oggetti estranei appuntiti come lische di pesce, ossa di pollame, protesi dentarie, noccioli di datteri, stuzzicadenti, graffette, lamette da barba e involucri di scatole di pillole (Figura 3). Gli oggetti estranei appuntiti che possono facilmente danneggiare le membrane mucose e i vasi sanguigni e causare complicazioni come la perforazione devono essere trattati con cura. Gestione endoscopica d'urgenza.
Figura 3 Diversi tipi di corpi estranei appuntiti
Quando si rimuovono corpi estranei appuntiti sotto un'estremitàCon l'endoscopio, è facile graffiare la mucosa del tratto digerente. Si consiglia di utilizzare un cappuccio trasparente, che può esporre completamente il lume ed evitare di graffiare la parete. Cercare di avvicinare l'estremità smussata del corpo estraneo all'estremità della lente endoscopica in modo che un'estremità del corpo estraneo sia posizionata nel cappuccio trasparente, utilizzare una pinza per corpi estranei o un laccio per afferrare il corpo estraneo, quindi cercare di mantenere l'asse longitudinale del corpo estraneo parallelo all'esofago prima di ritirarlo dall'endoscopio. I corpi estranei incastrati in un lato dell'esofago possono essere rimossi posizionando un cappuccio trasparente sull'estremità anteriore dell'endoscopio e inserendolo lentamente nell'apertura esofagea. Per i corpi estranei incastrati nella cavità esofagea a entrambe le estremità, l'estremità meno profonda deve essere allentata per prima, di solito sul lato prossimale, tirare fuori l'altra estremità, regolare la direzione del corpo estraneo in modo che la testa sia inclusa nel cappuccio trasparente e rimuoverlo. Oppure, dopo aver utilizzato un bisturi laser per tagliare il corpo estraneo a metà, la nostra esperienza ci suggerisce di allentare prima l'arco aortico o il lato del cuore, e poi di rimuoverlo gradualmente.
a. Protesi dentarie: Quando si mangia, si tossisce o si parlaAd esempio, i pazienti possono accidentalmente perdere la protesi dentale, che può quindi penetrare nel tratto gastrointestinale superiore durante la deglutizione. Le protesi con punte metalliche a entrambe le estremità tendono a incastrarsi nelle pareti del tratto digerente, rendendone difficile la rimozione. Nei pazienti che non rispondono al trattamento endoscopico convenzionale, è possibile utilizzare diversi strumenti di pinza per tentare la rimozione mediante endoscopia a doppio canale.
b. Noccioli di dattero: I noccioli di dattero incastonati nell'esofago sono solitamente appuntiti a entrambe le estremità, il che può portare a complicazioni come danni alla mucosae, sanguinamento, infezione suppurativa locale e perforazione in un breve periodo di tempo, e devono essere trattati con trattamento endoscopico d'urgenza (Figura 4). Se non vi è lesione gastrointestinale, la maggior parte dei calcoli di datteri nello stomaco o nel duodeno può essere espulsa entro 48 ore. Quelli che non possono essere espulsi naturalmente devono essere rimossi il prima possibile.
Figura 4 Nocciolo di giuggiola
Quattro giorni dopo, in un altro ospedale, al paziente è stata diagnosticata la presenza di un corpo estraneo. La TAC ha evidenziato un corpo estraneo nell'esofago con perforazione. I nuclei appuntiti di giuggiola alle due estremità sono stati rimossi per via endoscopica ed è stata eseguita una nuova gastroscopia. È stata riscontrata la formazione di una fistola sulla parete esofagea.
4.5 Oggetti estranei di grandi dimensioni con bordi lunghi e taglienti (Figura 5)
a. Installare il tubo esterno sotto l'endoscopio: Inserire il gastroscopio dal centro del tubo esterno, in modo che il bordo inferiore del tubo esterno sia vicino al bordo superiore della parte curva del gastroscopio. Inserire di routine il gastroscopio vicino al corpo estraneo. Inserire gli strumenti appropriati attraverso il tubo da biopsia, come anse, pinze per corpi estranei, ecc. Dopo aver afferrato il corpo estraneo, inserirlo nel tubo esterno e l'intero dispositivo uscirà insieme allo specchio.
b. Copertura protettiva per la mucosa fatta in casa: utilizzare la protezione del pollice di un guanto di gomma medicale per realizzare una copertura protettiva per l'estremità anteriore dell'endoscopio fatta in casa. Tagliarla lungo la smussatura della base del pollice del guanto a forma di tromba. Praticare un piccolo foro sulla punta del dito e far passare l'estremità anteriore del corpo dello specchio attraverso il piccolo foro. Utilizzare un piccolo anello di gomma per fissarla a 1,0 cm dall'estremità anteriore del gastroscopio, reinserirla nell'estremità superiore del gastroscopio e spingerla insieme al gastroscopio verso il corpo estraneo. Afferrare il corpo estraneo e quindi ritirarlo insieme al gastroscopio. La guaina protettiva si sposterà naturalmente verso il corpo estraneo per resistenza. Se la direzione viene invertita, si avvolgerà attorno al corpo estraneo per proteggerlo.
Figura 5: Le lische di pesce appuntite sono state rimosse endoscopicamente, con graffi sulla mucosa.
4.6 Materia estranea metallica
Oltre alle pinze convenzionali, i corpi estranei metallici possono essere rimossi mediante aspirazione con pinze magnetiche per corpi estranei. I corpi estranei metallici più pericolosi o difficili da rimuovere possono essere trattati endoscopicamente sotto guida fluoroscopica a raggi X. Si raccomanda l'utilizzo di un cestello o di una rete per la rimozione dei calcoli.
Le monete sono più comuni tra i corpi estranei nel tratto digerente dei bambini (Figura 6). Sebbene la maggior parte delle monete nell'esofago possa essere espulsa spontaneamente, si raccomanda un trattamento endoscopico elettivo. Poiché i bambini sono meno collaborativi, la rimozione endoscopica dei corpi estranei nei bambini è meglio eseguita in anestesia generale. Se la moneta è difficile da rimuovere, può essere spinta nello stomaco e poi espulsa. Se non si manifestano sintomi a livello gastrico, si può attendere la sua espulsione naturale. Se la moneta rimane nell'esofago per più di 3-4 settimane e non viene espulsa, è necessario un trattamento endoscopico.
Figura 6 Moneta metallica, materia estranea
4.7 Materiali estranei corrosivi
I corpi estranei corrosivi possono facilmente causare danni al tratto digerente o persino necrosi. Dopo la diagnosi, è necessario un trattamento endoscopico d'urgenza. Le batterie sono i corpi estranei corrosivi più comuni e si riscontrano spesso nei bambini di età inferiore ai 5 anni (Figura 7). Dopo aver danneggiato l'esofago, possono causare stenosi esofagea. È necessario ripetere l'endoscopia entro poche settimane. In caso di stenosi, l'esofago deve essere dilatato il prima possibile.
Figura 7 Corpo estraneo nella batteria; la freccia rossa indica la posizione del corpo estraneo.
4.8 Materia estranea magnetica
Quando nel tratto gastrointestinale superiore sono presenti più corpi estranei magnetici o corpi estranei magnetici combinati con metallo, questi si attraggono reciprocamente e comprimono le pareti del tratto digerente, causando facilmente necrosi ischemica, formazione di fistole, perforazione, ostruzione, peritonite e altre gravi lesioni gastrointestinali che richiedono un trattamento endoscopico d'urgenza. Anche i singoli corpi estranei magnetici devono essere rimossi il prima possibile. Oltre alle pinze convenzionali, i corpi estranei magnetici possono essere rimossi mediante aspirazione con pinze specifiche per corpi estranei magnetici.
4.9 Corpi estranei nello stomaco
La maggior parte dei corpi estranei sono accendini, fili di ferro, chiodi, ecc., ingeriti deliberatamente dai detenuti. La maggior parte di essi è lunga e ingombrante, difficile da far passare attraverso il cardias e può facilmente graffiare la mucosa. Si raccomanda l'uso di preservativi combinati con pinze a denti di topo per la rimozione di corpi estranei durante l'esame endoscopico. Innanzitutto, inserire le pinze a denti di topo nell'estremità anteriore dell'endoscopio attraverso il foro per la biopsia endoscopica. Utilizzare le pinze a denti di topo per afferrare l'anello di gomma alla base del preservativo. Quindi, ritrarre le pinze a denti di topo verso il foro per la biopsia in modo che la lunghezza del preservativo sia esposta all'esterno del foro stesso. Ridurlo al minimo possibile senza compromettere il campo visivo, quindi inserirlo nella cavità gastrica insieme all'endoscopio. Dopo aver individuato il corpo estraneo, inserirlo nel preservativo. Se è difficile da rimuovere, posizionare il preservativo nella cavità gastrica e utilizzare una pinza a denti di topo per afferrare il corpo estraneo e inserirlo. All'interno del preservativo, utilizzare una pinza a denti di topo per afferrare il preservativo ed estrarlo insieme allo specchio.
4.10 Calcoli allo stomaco
I gastroliti si dividono in gastroliti vegetali, gastroliti animali, gastroliti indotti da farmaci e gastroliti misti. I gastroliti vegetali sono i più comuni e sono causati principalmente dall'ingestione a stomaco vuoto di grandi quantità di cachi, biancospino, datteri invernali, pesche, sedano, alghe e noci di cocco. I gastroliti di origine vegetale, come quelli di cachi, biancospino e giuggiole, contengono acido tannico, pectina e gomma. Sotto l'azione dell'acido gastrico, si forma una proteina di acido tannico insolubile in acqua, che si lega a pectina, gomma, fibre vegetali, buccia e torsolo.
I calcoli gastrici esercitano una pressione meccanica sulla parete dello stomaco e stimolano un'aumentata secrezione di acido gastrico, che può facilmente causare erosioni della mucosa gastrica, ulcere e persino perforazione. I calcoli gastrici piccoli e morbidi possono essere disciolti con bicarbonato di sodio e altri farmaci e quindi espulsi naturalmente.
Per i pazienti che non rispondono al trattamento medico, la rimozione endoscopica dei calcoli è la prima scelta (Figura 8). Per i calcoli gastrici difficili da rimuovere direttamente per via endoscopica a causa delle loro grandi dimensioni, si possono utilizzare pinze per corpi estranei, anse, cestelli per la rimozione dei calcoli, ecc. per frantumare direttamente i calcoli e quindi rimuoverli; per quelli di consistenza dura che non possono essere frantumati, si può considerare il taglio endoscopico dei calcoli, la litotrissia laser o la litotrissia elettrica ad alta frequenza, quando il calcolo gastrico è inferiore a 2 cm, dopo la frantumazione si utilizzano pinze a tre griffe o pinze per corpi estranei per rimuoverlo il più possibile. Bisogna fare attenzione a impedire che i calcoli di dimensioni superiori a 2 cm vengano espulsi nella cavità intestinale attraverso lo stomaco e causino un'ostruzione intestinale.
Figura 8 Calcoli nello stomaco
4.11 Borsa della droga
La rottura della sacca contenente il farmaco rappresenta un rischio fatale ed è una controindicazione al trattamento endoscopico. I pazienti che non riescono a espellere il farmaco spontaneamente o in cui si sospetta una rottura della sacca devono essere sottoposti a intervento chirurgico.
III. Complicanze e trattamento
Le complicanze legate alla presenza di un corpo estraneo dipendono dalla sua natura, forma, tempo di permanenza e dall'esperienza del medico. Le principali complicanze includono lesioni della mucosa esofagea, emorragie e infezioni da perforazione.
Se il corpo estraneo è di piccole dimensioni e non presenta danni evidenti alla mucosa al momento della rimozione, non è necessario il ricovero ospedaliero dopo l'intervento ed è possibile seguire una dieta leggera dopo un digiuno di 6 ore.Per pazienti con lesioni della mucosa esofageaSi possono somministrare, a scopo sintomatico, granuli di glutammina, gel di fosfato di alluminio e altri agenti protettivi delle mucose. Se necessario, si può ricorrere al digiuno e alla nutrizione periferica.
Per pazienti con evidenti danni alla mucosa e sanguinamentoIl trattamento può essere eseguito sotto visione endoscopica diretta, ad esempio spruzzando una soluzione salina ghiacciata contenente norepinefrina, oppure utilizzando clip endoscopiche in titanio per chiudere la ferita.
Per i pazienti la cui TC preoperatoria suggerisce che il corpo estraneo ha penetrato la parete esofagea dopo la rimozione endoscopicaSe il corpo estraneo rimane in sede per meno di 24 ore e la TC non evidenzia la formazione di ascessi al di fuori del lume esofageo, è possibile procedere direttamente al trattamento endoscopico. Dopo la rimozione del corpo estraneo tramite endoscopio, si utilizza una clip in titanio per chiudere la parete interna dell'esofago nel punto di perforazione, arrestando così l'emorragia e chiudendo contemporaneamente la parete interna dell'esofago. Un sondino gastrico e un sondino per l'alimentazione digiunale vengono posizionati sotto visione diretta endoscopica e il paziente viene ricoverato per proseguire le cure. Il trattamento prevede terapie sintomatiche come digiuno, decompressione gastrointestinale, antibiotici e nutrizione. Allo stesso tempo, è necessario monitorare attentamente i parametri vitali, come la temperatura corporea, e verificare l'eventuale insorgenza di complicanze come enfisema sottocutaneo cervicale o mediastinico a partire dal terzo giorno dopo l'intervento. Una volta che l'angiografia con acqua iodata ha confermato l'assenza di perdite, è possibile consentire l'assunzione di cibo e liquidi.
Se il corpo estraneo è rimasto in sede per più di 24 ore, se si manifestano sintomi di infezione come febbre, brividi e un aumento significativo della conta dei globuli bianchi, se la TC mostra la formazione di un ascesso extraluminale nell'esofago o se si sono verificate gravi complicazioni, i pazienti devono essere trasferiti tempestivamente in sala operatoria per il trattamento.
IV. Precauzioni
(1) Più a lungo il corpo estraneo rimane nell'esofago, più difficile sarà l'operazione e maggiori saranno le complicazioni. Pertanto, è particolarmente necessario un intervento endoscopico d'urgenza.
(2) Se il corpo estraneo è grande, di forma irregolare o presenta punte, soprattutto se si trova nella parte centrale dell'esofago e vicino all'arco aortico, ed è difficile rimuoverlo endoscopicamente, non tirarlo fuori con la forza. È meglio richiedere una consulenza multidisciplinare e prepararsi per un intervento chirurgico.
(3) L'uso razionale dei dispositivi di protezione esofagea può ridurre l'insorgenza di complicazioni.
Nostropinze da presa monousoViene utilizzato in combinazione con endoscopi morbidi, che entrano nelle cavità del corpo umano come le vie respiratorie, l'esofago, lo stomaco, l'intestino e così via attraverso il canale endoscopico, per afferrare tessuti, calcoli e corpi estranei, nonché per rimuovere gli stent.
Data di pubblicazione: 26 gennaio 2024