Accessori per ERCP: cestello per l'estrazione dei calcoli
Il cestello per il recupero dei calcoli è un accessorio comunemente utilizzato nella procedura ERCP. Per la maggior parte dei medici che si avvicinano per la prima volta all'ERCP, il cestello per calcoli potrebbe essere ancora considerato semplicemente uno "strumento per raccogliere i calcoli", e non essere sufficiente per affrontare le complesse situazioni che si presentano durante una procedura ERCP. In questo articolo, riassumerò e analizzerò le conoscenze rilevanti sui cestelli per calcoli in ERCP, basandomi sulle informazioni che ho consultato.
Classificazione generale
Il cestello per la rimozione dei calcoli si divide in cestello con guida a filo, cestello senza guida a filo e cestello integrato per la rimozione dei calcoli. Tra questi, i cestelli integrati per la rimozione e la frantumazione includono i cestelli standard prodotti da Micro-Tech e i cestelli Rapid Exchange (RX) prodotti da Boston Scientifi. Poiché i cestelli integrati per la rimozione e la frantumazione e i cestelli a cambio rapido sono più costosi dei cestelli standard, alcune unità e alcuni chirurghi potrebbero ridurne l'utilizzo per motivi di costo. Tuttavia, a prescindere dal costo di un eventuale abbandono, la maggior parte dei chirurghi preferisce utilizzare il cestello (con guida a filo) per la frammentazione, soprattutto per i calcoli biliari di dimensioni leggermente maggiori.
In base alla forma, i cestini si dividono in "esagonali", "a rombo" e "a spirale", ovvero a rombo, Dormia e a spirale, tra i quali i cestini Dormia sono i più comunemente utilizzati. Ciascun tipo di cestino presenta vantaggi e svantaggi specifici, e la scelta deve essere ponderata in base alle esigenze e alle abitudini di utilizzo personali.
Grazie alla struttura flessibile del cestello a forma di diamante e del cestello Dormia, caratterizzato da un'estremità anteriore allargata e un'estremità posteriore ristretta, è più facile recuperare le pietre. Se una pietra, a causa delle sue dimensioni, non può essere estratta, il cestello può essere sganciato agevolmente, evitando così spiacevoli incidenti.
Cestino "a diamante" ordinario
I cestelli "esagono-rombo" regolari sono usati relativamente di rado, o solo nei cestelli per frantumatori di pietre. A causa dello spazio più ampio del cestello "a diamante", è facile che le pietre più piccole fuoriescano. Il cestello a spirale ha la caratteristica di essere "facile da montare ma difficile da smontare". L'uso del cestello a spirale richiede una conoscenza approfondita della pietra e un'attenta pianificazione dell'operazione per evitare il più possibile che la pietra si incastri.
Cesto a spirale
Il cestello a cambio rapido integrato con sistema di frantumazione e triturazione viene utilizzato durante l'estrazione di calcoli di grandi dimensioni, consentendo di ridurre i tempi operatori e migliorare il tasso di successo della triturazione. Inoltre, qualora sia necessario utilizzare il cestello per esami di imaging, è possibile prelavare ed espellere il mezzo di contrasto prima dell'introduzione del cestello nel dotto biliare.
In secondo luogo, il processo di produzione
La struttura principale del cestello per pietre è composta da un nucleo centrale, una guaina esterna e un manico. Il nucleo centrale è costituito da un filo metallico (lega di titanio-nichel) e da un filo di trazione (acciaio inossidabile medicale 304). Il filo metallico ha una struttura intrecciata in lega, simile a quella di un laccio, che aiuta a catturare il bersaglio, impedisce lo scivolamento, mantiene un'elevata tensione e non si rompe facilmente. Il filo di trazione è un filo medicale speciale con elevata resistenza alla trazione e tenacità, quindi non mi dilungherò sui dettagli.
Il punto chiave da analizzare è la struttura di saldatura tra il filo di trazione e la rete metallica del cestello, e tra quest'ultima e la testa metallica del cestello stesso. In particolare, il punto di saldatura tra il filo di trazione e la rete metallica del cestello è di fondamentale importanza. Data la natura del progetto, i requisiti per il processo di saldatura sono molto elevati. Un cestello di qualità anche minima potrebbe non solo non riuscire a frantumare il calcolo, ma anche causare la rottura del punto di saldatura tra il filo di trazione e la rete metallica del cestello durante il processo di frantumazione del calcolo, con la conseguente permanenza del cestello e del calcolo nel dotto biliare e la successiva difficoltà di rimozione (di solito risolvibile con un secondo cestello) e, in alcuni casi, persino la necessità di un intervento chirurgico.
La scarsa qualità della saldatura del filo e della testa metallica di molti cestelli comuni può facilmente causarne la rottura. Tuttavia, i cestelli di Boston Scientific hanno compiuto maggiori sforzi in tal senso e hanno progettato un meccanismo di protezione di sicurezza. In altre parole, se i calcoli non possono essere frantumati nemmeno con la frantumazione ad alta pressione, il cestello, stringendoli, protegge la testa metallica all'estremità anteriore, garantendo l'integrità del filo del cestello e del filo di trazione, evitando così che cestelli e calcoli rimangano intrappolati nel dotto biliare.
Non entrerò nei dettagli relativi al tubo di rivestimento esterno e all'impugnatura. Inoltre, i vari produttori di frantoi per pietre offrono modelli diversi, e avrò modo di approfondire l'argomento in seguito.
Come usare
La rimozione di calcoli incarcerati è un problema più complesso. Ciò può dipendere da una sottovalutazione da parte dell'operatore delle condizioni del paziente e dei suoi accessori, oppure può essere una caratteristica intrinseca dei calcoli stessi. In ogni caso, è fondamentale sapere prima come evitare l'incarcerazione e poi come intervenire qualora si verificasse.
Per evitare l'incarcerazione del cestello, è necessario utilizzare un palloncino colonnare per dilatare l'apertura del capezzolo prima dell'estrazione del calcolo. Altri metodi che possono essere utilizzati per rimuovere il cestello incarcerato includono: l'uso di un secondo cestello (cestello-cestello) e la rimozione chirurgica, e un recente articolo ha anche riportato che metà (2 o 3) dei fili possono essere bruciati utilizzando APC. rompere e rilasciare il cestello incarcerato.
Quarto, il trattamento della reclusione in ceste di pietra
L'utilizzo del cestello comprende principalmente: la scelta del cestello e dei due elementi da inserire al suo interno per raccogliere il calcolo. In termini di selezione del cestello, dipende principalmente dalla sua forma, dal suo diametro e dalla necessità di eseguire o meno una litotrissia d'urgenza (generalmente, il centro di endoscopia è predisposto di routine).
Attualmente, il cestello "a diamante" è quello di uso routinario, ovvero il cestello Dormia. Nelle linee guida per l'ERCP, questo tipo di cestello è chiaramente menzionato nella sezione relativa all'estrazione dei calcoli del dotto biliare comune. Presenta un'elevata percentuale di successo nell'estrazione dei calcoli ed è facile da rimuovere. Rappresenta la prima scelta per la maggior parte delle procedure di estrazione dei calcoli. Per quanto riguarda il diametro del cestello, è necessario selezionare quello più adatto in base alle dimensioni del calcolo. Non è possibile fornire ulteriori dettagli sulla scelta delle marche di cestelli; si consiglia di scegliere in base alle proprie esigenze personali.
Tecniche di rimozione dei calcoli: Il cestello viene posizionato sopra il calcolo e quest'ultimo viene esaminato sotto osservazione angiografica. Naturalmente, prima di estrarre il calcolo, è necessario eseguire un'EST o un EPBD a seconda delle sue dimensioni. In caso di lesioni o restringimenti del dotto biliare, potrebbe non esserci spazio sufficiente per aprire il cestello. La procedura di estrazione deve essere valutata caso per caso. È anche possibile trovare un modo per spostare il calcolo in un dotto biliare relativamente più ampio per consentirne l'estrazione. Nel caso di calcoli biliari ilari, è importante notare che i calcoli vengono spinti nel fegato e non possono essere estratti una volta rimosso il cestello o eseguita l'analisi.
Per estrarre i calcoli dal cestello, è necessario rispettare due condizioni: la prima è che ci sia spazio sufficiente sopra o di lato al calcolo per consentire l'apertura del cestello; la seconda è evitare di estrarre calcoli troppo grandi, poiché anche con il cestello completamente aperto non è possibile estrarli. Abbiamo anche riscontrato calcoli di 3 cm rimossi dopo litotrissia endoscopica, procedura che deve essere sempre eseguita con questo metodo. Tuttavia, questa situazione rimane relativamente rischiosa e richiede l'intervento di un medico esperto.
Data di pubblicazione: 13 maggio 2022