Accessori ERCP - Cestello per l'estrazione dei calcoli
Il cestello per la rimozione dei calcoli è un accessorio comunemente utilizzato per la rimozione dei calcoli nella CPRE. Per la maggior parte dei medici che non hanno familiarità con la CPRE, il cestello potrebbe essere ancora limitato al concetto di "strumento per la rimozione dei calcoli" e non essere sufficiente per gestire la complessa situazione della CPRE. Oggi riassumerò e analizzerò le conoscenze relative ai cestelli per la CPRE sulla base delle informazioni pertinenti che ho consultato.
Classificazione generale
Il cestello per il recupero dei calcoli si divide in un cestello guidato da filo guida, un cestello non guidato da filo guida e un cestello integrato per il recupero dei calcoli. Tra questi, i cestelli integrati per il recupero e la frammentazione sono i cestelli ordinari per il recupero e la frammentazione rappresentati da Micro-Tech e i cestelli per il recupero e la frammentazione Rapid Exchange (RX) rappresentati da Boston Scientifi. Poiché il cestello integrato per il recupero e la frammentazione e il cestello a cambio rapido sono più costosi dei cestelli ordinari, alcune unità e alcuni medici operatori potrebbero ridurne l'utilizzo a causa di problemi di costo. Tuttavia, indipendentemente dal costo del semplice abbandono, la maggior parte dei medici operatori è più propensa a utilizzare il cestello (con filo guida) per la frammentazione, soprattutto per calcoli delle vie biliari leggermente più grandi.
A seconda della forma del cestino, si può distinguere tra "esagonale", "a diamante" e "a spirale", ovvero a diamante, Dormia e a spirale, tra i quali i cestini Dormia sono i più comunemente utilizzati. I cestini sopra menzionati presentano vantaggi e svantaggi e devono essere scelti in modo flessibile in base alla situazione reale e alle abitudini d'uso personali.
Poiché il cestello a forma di diamante e il cestello Dormia presentano una struttura flessibile con "estremità anteriore allargata e estremità ridotta", il cestello facilita il recupero dei sassi. Se il sassolino non può essere estratto dopo essere rimasto incastrato perché è troppo grande, il cestello può essere rilasciato senza problemi, evitando spiacevoli incidenti.
Cestino "diamante" ordinario
I normali cestelli "esagono-rombo" sono usati relativamente raramente, o solo nei cestelli dei frantoi. Grazie al maggiore spazio del cestello "a rombo", è facile che le pietre più piccole fuoriescano dal cestello. Il cestello a spirale ha le caratteristiche di "facile da indossare ma non facile da slegare". L'uso del cestello a spirale richiede una conoscenza approfondita della pietra e del funzionamento previsto per evitare il più possibile che la pietra rimanga incastrata.
Cestello a spirale
Il cestello a cambio rapido integrato con funzione di frantumazione e sminuzzamento viene utilizzato durante l'estrazione di calcoli di grandi dimensioni, riducendo i tempi operatori e migliorando il tasso di successo della frantumazione. Inoltre, se il cestello deve essere utilizzato per l'imaging, il mezzo di contrasto può essere pre-lavato e svuotato prima che il cestello entri nel dotto biliare.
In secondo luogo, il processo di produzione
La struttura principale del cestello in pietra è composta da un'anima, una guaina esterna e un'impugnatura. L'anima del cestello è composta da filo metallico (lega di titanio e nichel) e filo di trazione (acciaio inossidabile medicale 304). Il filo metallico del cestello è una struttura intrecciata in lega, simile a quella di un laccio, che aiuta a catturare il bersaglio, previene lo scivolamento e mantiene un'elevata tensione, non rompendosi facilmente. Il filo di trazione è uno speciale filo medicale con elevata resistenza alla trazione e tenacità, quindi non entrerò nei dettagli in questa sede.
Il punto chiave di cui parlare è la struttura di saldatura tra il filo di trazione e il filo del cestello, tra il filo del cestello e la testa metallica del cestello. In particolare, il punto di saldatura tra il filo di trazione e il filo del cestello è di fondamentale importanza. Con una progettazione di questo tipo, i requisiti per il processo di saldatura sono molto elevati. Un cestello di qualità leggermente scadente potrebbe non solo non riuscire a frantumare il calcolo, ma anche causare la rottura del punto di saldatura tra il filo di trazione e il filo di maglia del cestello durante il processo di frantumazione del calcolo dopo la sua rimozione, con conseguente permanenza del cestello e del calcolo nel dotto biliare e successiva rimozione. Questo può essere difficile (di solito può essere rimosso con un secondo cestello) e potrebbe persino richiedere un intervento chirurgico.
Il processo di saldatura inadeguato del filo e della testa metallica di molti cestelli comuni può facilmente causarne la rottura. Tuttavia, i cestelli di Boston Scientific hanno compiuto maggiori sforzi in questo senso e hanno progettato un meccanismo di protezione di sicurezza. In altre parole, se i calcoli non possono essere rotti con la frantumazione ad alta pressione, il cestello che li stringe può proteggere la testa metallica all'estremità anteriore del cestello, garantendo l'integrità del filo del cestello e del filo di trazione. In questo modo, si evita che cestelli e calcoli rimangano nel dotto biliare.
Non entrerò nei dettagli del tubo di rivestimento esterno e dell'impugnatura. Inoltre, diversi produttori di frantoi avranno modelli diversi, e avrò modo di approfondire l'argomento in seguito.
Come usare
La rimozione dei calcoli incarcerati è più problematica. Questo può dipendere da una sottovalutazione da parte dell'operatore delle condizioni del paziente e degli accessori, oppure da una caratteristica dei calcoli stessi delle vie biliari. In ogni caso, dobbiamo prima sapere come evitare l'incarcerazione, e poi cosa fare se si verifica.
Per evitare l'incarcerazione del cestello, è necessario utilizzare un palloncino colonnare per dilatare l'apertura del capezzolo prima dell'estrazione del calcolo. Altri metodi possibili per rimuovere il cestello incarcerato includono: l'uso di un secondo cestello (da cestello a cestello) e la rimozione chirurgica. Un recente articolo ha inoltre riportato che metà (2 o 3) dei fili possono essere bruciati utilizzando l'APC. Rompere e rilasciare il cestello incarcerato.
In quarto luogo, il trattamento dell'incarcerazione nel cesto di pietra
L'uso del cestello comprende principalmente: la scelta del cestello e dei due elementi che lo compongono per la raccolta del calcolo. Per quanto riguarda la scelta del cestello, essa dipende principalmente dalla sua forma, dal suo diametro e dalla necessità o meno di ricorrere a una litotrissia d'urgenza (generalmente, il centro di endoscopia è preparato di routine).
Attualmente, viene utilizzato di routine il cestello "diamante", ovvero il cestello Dormia. Nelle linee guida per la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), questo tipo di cestello è chiaramente menzionato nella sezione dedicata all'estrazione dei calcoli del dotto biliare comune. Presenta un'elevata percentuale di successo nell'estrazione dei calcoli ed è facile da rimuovere. Rappresenta la scelta di prima linea per la maggior parte delle estrazioni di calcoli. Per quanto riguarda il diametro del cestello, è necessario scegliere il cestello corrispondente in base alle dimensioni del calcolo. Non è opportuno fornire ulteriori dettagli sulla scelta del marchio del cestello; si consiglia di scegliere in base alle proprie abitudini personali.
Tecniche di rimozione dei calcoli: il cestello viene posizionato sopra il calcolo e il calcolo viene esaminato sotto osservazione angiografica. Naturalmente, EST o EPBD devono essere eseguiti in base alle dimensioni del calcolo prima di rimuoverlo. Quando il dotto biliare è lesionato o ristretto, potrebbe non esserci spazio sufficiente per aprire il cestello. Il calcolo deve essere recuperato in base alla situazione specifica. È anche possibile trovare un modo per inviare il calcolo in un dotto biliare relativamente spazioso per il recupero. Per i calcoli del dotto biliare ilare, è importante notare che i calcoli verranno spinti nel fegato e non potranno essere recuperati quando il cestello viene estratto o viene eseguito il test.
Ci sono due condizioni per estrarre i calcoli dal cestello: una è che ci sia abbastanza spazio sopra o accanto al calcolo per consentire l'apertura del cestello; l'altra è evitare di estrarre calcoli troppo grandi, anche se il cestello è completamente aperto. Abbiamo anche riscontrato calcoli di 3 cm rimossi dopo litotrissia endoscopica, tutti casi in cui è necessaria la litotrissia. Tuttavia, questa situazione è ancora relativamente rischiosa e richiede l'intervento di un medico esperto.
Data di pubblicazione: 13 maggio 2022