Notizie - Come scegliere uno specchio per la broncoscopia pediatrica?

Sviluppo storico della broncoscopia

Il concetto generale di broncoscopio dovrebbe includere il broncoscopio rigido e il broncoscopio flessibile.

1897

Nel 1897, il laringoiatra tedesco Gustav Killian eseguì il primo intervento di broncoscopia della storia: utilizzò un endoscopio metallico rigido per rimuovere un corpo estraneo osseo dalla trachea di un paziente.

1904

Il cavaliere Jackson, negli Stati Uniti, produce il primo broncoscopio.

1962

Il medico giapponese Shigeto Ikeda sviluppò il primo broncoscopio a fibre ottiche. Questo broncoscopio flessibile e microscopico, di pochi millimetri di diametro, trasmetteva le immagini attraverso decine di migliaia di fibre ottiche, consentendo un facile inserimento nei bronchi segmentali e persino subsegmentali. Questa innovazione permise ai medici di osservare visivamente per la prima volta le strutture in profondità nei polmoni e i pazienti potevano tollerare l'esame in anestesia locale, eliminando la necessità dell'anestesia generale. L'avvento del broncoscopio a fibre ottiche trasformò la broncoscopia da una procedura invasiva a un esame minimamente invasivo, facilitando la diagnosi precoce di malattie come il cancro ai polmoni e la tubercolosi.

1966

Nel luglio del 1966, Machida produsse il primo vero broncoscopio a fibre ottiche al mondo. Nell'agosto dello stesso anno, anche Olympus realizzò il suo primo broncoscopio a fibre ottiche. Successivamente, Pentax e Fuji in Giappone, e Wolf in Germania, commercializzarono i propri broncoscopi.

Broncoscopio a fibre ottiche:

Olympus XP60, diametro esterno 2,8 mm, canale per biopsia 1,2 mm

Broncoscopio composto:

Olympus XP260, diametro esterno 2,8 mm, canale per biopsia 1,2 mm

Storia della broncoscopia pediatrica in Cina

L'uso clinico della broncoscopia a fibre ottiche nei bambini nel mio paese è iniziato nel 1985, grazie all'iniziativa pionieristica degli ospedali pediatrici di Pechino, Guangzhou, Tianjin, Shanghai e Dalian. Partendo da queste basi, nel 1990 (con l'istituzione ufficiale nel 1991), il professor Liu Xicheng, sotto la guida del professor Jiang Zaifang, ha istituito la prima sala di broncoscopia pediatrica in Cina presso l'Ospedale Pediatrico di Pechino affiliato alla Capital Medical University, segnando la creazione ufficiale del sistema tecnologico cinese per la broncoscopia pediatrica. Il primo esame di broncoscopia a fibre ottiche su un bambino è stato eseguito dal Dipartimento di Pneumologia dell'Ospedale Pediatrico affiliato alla Facoltà di Medicina dell'Università di Zhejiang nel 1999, rendendolo una delle prime istituzioni in Cina ad implementare sistematicamente esami e trattamenti di broncoscopia a fibre ottiche in ambito pediatrico.

Diametro tracheale dei bambini di diverse età

Come scegliere i diversi modelli di broncoscopio?

La scelta del modello di broncoscopio pediatrico deve essere determinata in base all'età del paziente, alle dimensioni delle vie aeree e alla diagnosi e al trattamento previsti. Le "Linee guida per la broncoscopia flessibile pediatrica in Cina (edizione 2018)" e la relativa documentazione costituiscono i riferimenti principali.

I tipi principali di broncoscopi includono broncoscopi a fibre ottiche, broncoscopi elettronici e broncoscopi combinati. Sul mercato sono presenti molti nuovi marchi nazionali, molti dei quali di alta qualità. Il nostro obiettivo è quello di ottenere un corpo più sottile, pinze più grandi e immagini più nitide.

Vengono presentati alcuni broncoscopi flessibili:

Selezione del modello:

1. Broncoscopi con un diametro di 2,5-3,0 mm:

Adatti a tutte le fasce d'età (compresi i neonati). Attualmente sul mercato sono disponibili broncoscopi con diametri esterni di 2,5 mm, 2,8 mm e 3,0 mm e con un canale operativo di 1,2 mm. Questi broncoscopi possono eseguire aspirazione, ossigenazione, lavaggio, biopsia, spazzolamento (con setole fini), dilatazione laser e dilatazione con palloncino con sezione di predilatazione di 1 mm di diametro e stent metallici.

2. Broncoscopi con un diametro di 3,5-4,0 mm:

In teoria, questo dispositivo è adatto a bambini di età superiore a un anno. Il suo canale operativo di 2,0 mm consente procedure come elettrocoagulazione, crioablazione, agoaspirazione transbronchiale (TBNA), biopsia polmonare transbronchiale (TBLB), dilatazione con palloncino e posizionamento di stent.

Il broncoscopio Olympus BF-MP290F ha un diametro esterno di 3,5 mm e un canale di 1,7 mm. Diametro esterno della punta: 3,0 mm (parte di inserimento ≈ 3,5 mm); diametro interno del canale: 1,7 mm. Consente il passaggio di pinze da biopsia da 1,5 mm, sonde ecografiche da 1,4 mm e spazzole da 1,0 mm. Si noti che le pinze da biopsia da 2,0 mm di diametro non possono entrare in questo canale. Anche marchi nazionali come Shixin offrono specifiche simili. I broncoscopi di nuova generazione Fujifilm delle serie EB-530P e EB-530S presentano un endoscopio ultrasottile con un diametro esterno di 3,5 mm e un canale di 1,2 mm di diametro interno. Sono adatti per l'esame e l'intervento su lesioni polmonari periferiche sia in ambito pediatrico che per adulti. Sono compatibili con spazzole citologiche da 1,0 mm, pinze da biopsia da 1,1 mm e pinze per corpi estranei da 1,2 mm.

3. Broncoscopi con un diametro pari o superiore a 4,9 mm:

Generalmente adatto a bambini dagli 8 anni in su con un peso pari o superiore a 35 kg. Il canale operativo di 2,0 mm consente procedure come elettrocoagulazione, crioablazione, agoaspirazione transbronchiale (TBNA), biopsia polmonare transbronchiale (TBLB), dilatazione con palloncino e posizionamento di stent. Alcuni broncoscopi hanno un canale operativo superiore a 2 mm, il che li rende più adatti per le procedure interventistiche.

Diametro

4. Casi speciali: I broncoscopi ultrasottili con diametro esterno di 2,0 mm o 2,2 mm e senza canale operativo possono essere utilizzati per esaminare le piccole vie aeree distali di neonati prematuri o a termine. Sono inoltre adatti per l'esame delle vie aeree in neonati con stenosi bronchiale grave.

In sintesi, il modello appropriato deve essere selezionato in base all'età del paziente, alle dimensioni delle vie aeree e alle esigenze diagnostiche e terapeutiche, al fine di garantire una procedura sicura ed efficace.

Alcuni aspetti da tenere a mente quando si sceglie uno specchio:

Sebbene i broncoscopi con diametro esterno di 4,0 mm siano adatti ai bambini di età superiore a 1 anno, nella pratica clinica è difficile raggiungere il lume bronchiale profondo dei bambini di età compresa tra 1 e 2 anni con broncoscopi di queste dimensioni. Pertanto, per i bambini di età inferiore a 1 anno, tra 1 e 2 anni e con un peso inferiore a 15 kg, si utilizzano generalmente broncoscopi più sottili, con diametro esterno di 2,8 mm o 3,0 mm, per le procedure di routine.

Per i bambini di età compresa tra 3 e 5 anni e con un peso tra 15 e 20 kg, è possibile scegliere uno specchio sottile con un diametro esterno di 3,0 mm o uno specchio con un diametro esterno di 4,2 mm. Se l'esame radiografico mostra un'ampia area di atelettasia e un probabile blocco da tappo di espettorato, si consiglia di utilizzare inizialmente uno specchio con un diametro esterno di 4,2 mm, che ha una maggiore capacità di aspirazione. Successivamente, per una perforazione più profonda e un'esplorazione più accurata, si può utilizzare uno specchio sottile da 3,0 mm. In caso di sospetta dotto biliare pervio (PCD), dotto biliare pervio (PBB), ecc., e se i bambini sono soggetti a un'elevata produzione di secrezioni purulente, si consiglia di scegliere uno specchio spesso con un diametro esterno di 4,2 mm, che facilita l'aspirazione. In alternativa, si può utilizzare anche uno specchio con un diametro esterno di 3,5 mm.

Per i bambini di età pari o superiore a 5 anni e con un peso pari o superiore a 20 kg, si preferisce generalmente un broncoscopio con un diametro esterno di 4,2 mm. Un canale per le pinze da 2,0 mm facilita la manipolazione e l'aspirazione.

Tuttavia, nelle seguenti situazioni è opportuno scegliere un broncoscopio con diametro esterno più sottile, pari a 2,8/3,0 mm:

① Stenosi anatomica delle vie aeree:

• Stenosi delle vie aeree congenita o post-operatoria, tracheobroncomalacia o stenosi da compressione estrinseca. • Diametro interno del segmento bronchiale sottoglottico o più stretto < 5 mm.

② Trauma recente delle vie aeree o edema

• Edema glottico/sottoglottico post-intubazione, ustioni endotracheali o lesioni da inalazione.

③ Stridore grave o difficoltà respiratorie

• Laringotracheobronchite acuta o stato asmatico grave che richiede un'irritazione minima.

④ Via nasale con aperture nasali strette

• Stenosi significativa del vestibolo nasale o del turbinato inferiore durante l'inserimento nasale, che impedisce il passaggio di un endoscopio da 4,2 mm senza causare lesioni.

⑤ Necessità di penetrare un bronco periferico (di grado 8 o superiore).
• In alcuni casi di polmonite da Mycoplasma grave con atelettasia, se lavaggi alveolari broncoscopici multipli nella fase acuta non riescono ancora a risolvere l'atelettasia, può essere necessario un endoscopio sottile per perforare in profondità il broncoscopio distale al fine di esplorare e trattare piccoli tappi di espettorato profondi. • Nei casi sospetti di ostruzione bronchiale (BOB), una conseguenza di polmonite grave, può essere utilizzato un endoscopio sottile per perforare in profondità i rami secondari e i sottorami del segmento polmonare interessato. • Nei casi di atresia bronchiale congenita, è necessaria anche la perforazione profonda con un endoscopio sottile per l'atresia bronchiale profonda. • Inoltre, alcune lesioni periferiche diffuse (come emorragia alveolare diffusa e noduli periferici) richiedono un endoscopio più sottile.

⑥ Deformità cervicali o maxillofacciali concomitanti

• Sindromi micromandibolari o craniofacciali (come la sindrome di Pierre-Robin) che limitano lo spazio orofaringeo.

⑦ Tempi di procedura brevi, che richiedono solo un esame diagnostico

• È sufficiente un lavaggio broncoalveolare (BAL), un prelievo con spazzolino o una semplice biopsia; non sono necessari strumenti di grandi dimensioni e un endoscopio sottile può ridurre l'irritazione.

⑧ Controllo postoperatorio

• Broncoscopia rigida o dilatazione con palloncino eseguite di recente per ridurre al minimo il trauma secondario della mucosa.

Insomma:

"Stenosi, edema, dispnea, narici piccole, periferia profonda, deformità, tempo di esame breve e recupero postoperatorio": se è presente una qualsiasi di queste condizioni, passare a un endoscopio sottile da 2,8-3,0 mm.

4. Per i bambini di età superiore a 8 anni e con un peso superiore a 35 kg, è possibile scegliere un endoscopio con un diametro esterno di 4,9 mm o superiore. Tuttavia, per la broncoscopia di routine, gli endoscopi più sottili sono meno irritanti per il paziente e riducono il rischio di complicanze, a meno che non sia necessario un intervento specialistico.

5. L'attuale modello principale di EBUS pediatrico di Fujifilm è l'EB-530US. Le sue specifiche principali sono le seguenti: diametro esterno distale: 6,7 mm, diametro esterno del tubo di inserimento: 6,3 mm, canale operativo: 2,0 mm, lunghezza operativa: 610 mm e lunghezza totale: 880 mm. Età e peso consigliati: a causa del diametro distale dell'endoscopio di 6,7 mm, è consigliato per bambini di età pari o superiore a 12 anni o con un peso superiore a 40 kg.

Broncoscopio a ultrasuoni Olympus: (1) EBUS lineare (serie BF-UC190F): ≥12 anni, ≥40 kg. (2) EBUS radiale + specchio ultrasottile (serie BF-MP290F): ≥6 anni, ≥20 kg; per i bambini più piccoli, i diametri della sonda e dello specchio devono essere ulteriormente ridotti.

Introduzione alle varie tecniche di broncoscopia

I broncoscopi vengono classificati, in base alla loro struttura e ai principi di imaging, nelle seguenti categorie:

Broncoscopi a fibre ottiche

Broncoscopi elettronici

Broncoscopi combinati

Broncoscopi ad autofluorescenza

Broncoscopi a ultrasuoni

…

Broncoscopia a fibre ottiche:

Broncoscopio elettronico:

Broncoscopio composto:

Altri broncoscopi:

Broncoscopio a ultrasuoni (EBUS): una sonda a ultrasuoni integrata nella parte anteriore di un endoscopio elettronico è nota come "EBUS delle vie aeree". Può penetrare la parete delle vie aeree e visualizzare chiaramente i linfonodi mediastinici, i vasi sanguigni e i tumori al di fuori della trachea. È particolarmente indicato per la stadiazione dei pazienti con tumore al polmone. Attraverso la puntura ecoguidata, è possibile ottenere campioni di linfonodi mediastinici con precisione per determinare se il tumore ha metastatizzato, evitando potenzialmente il trauma della toracotomia tradizionale. L'EBUS si divide in "EBUS di grandi dimensioni" per l'osservazione di lesioni intorno alle grandi vie aeree e "EBUS di piccole dimensioni" (con una sonda periferica) per l'osservazione di lesioni polmonari periferiche. L'"EBUS di grandi dimensioni" mostra chiaramente la relazione tra vasi sanguigni, linfonodi e lesioni occupanti spazio nel mediastino al di fuori delle vie aeree. Consente inoltre l'agoaspirazione transbronchiale direttamente nella lesione sotto monitoraggio in tempo reale, evitando efficacemente danni ai grandi vasi circostanti e alle strutture cardiache, migliorando la sicurezza e la precisione. L'"EBUS di piccole dimensioni" ha un corpo più compatto, che gli consente di visualizzare chiaramente le lesioni polmonari periferiche in aree difficilmente raggiungibili dai broncoscopi convenzionali. Se utilizzato con una guaina introduttrice, permette un prelievo di campioni più preciso.

Broncoscopia a fluorescenza: la broncoscopia a immunofluorescenza combina i broncoscopi elettronici convenzionali con l'autofluorescenza cellulare e la tecnologia informatica per identificare le lesioni sfruttando le differenze di fluorescenza tra cellule tumorali e cellule normali. A specifiche lunghezze d'onda della luce, le lesioni precancerose o i tumori in fase iniziale emettono una fluorescenza unica, diversa dal colore del tessuto normale. Questo aiuta i medici a individuare lesioni di piccole dimensioni, difficili da rilevare con l'endoscopia convenzionale, migliorando così il tasso di diagnosi precoce del tumore al polmone.

Broncoscopi ultrasottili:I broncoscopi ultrasottili rappresentano una tecnica endoscopica più flessibile, grazie al loro diametro ridotto (in genere <3,0 mm). Sono utilizzati principalmente per l'esame o il trattamento di precisione delle regioni polmonari distali. Il loro principale vantaggio risiede nella capacità di visualizzare i bronchi subsegmentali al di sotto del livello 7, consentendo un esame più dettagliato di lesioni di piccole dimensioni. Permettono di raggiungere bronchi di piccole dimensioni difficilmente accessibili con i broncoscopi tradizionali, migliorando il tasso di individuazione di lesioni precoci e riducendo il trauma chirurgico.Un pioniere all'avanguardia nel campo della "navigazione + robotica":esplorare il "territorio inesplorato" dei polmoni.

La broncoscopia con navigazione elettromagnetica (ENB) è come dotare un broncoscopio di un GPS. Prima dell'intervento, viene ricostruito un modello polmonare 3D utilizzando scansioni TC. Durante l'intervento, la tecnologia di posizionamento elettromagnetico guida l'endoscopio attraverso i complessi rami bronchiali, puntando con precisione a piccoli noduli polmonari periferici di pochi millimetri di diametro (come i noduli a vetro smerigliato inferiori a 5 mm) per la biopsia o l'ablazione.

Broncoscopia robot-assistita: l'endoscopio è controllato da un braccio robotico azionato dal medico da una console, eliminando l'influenza dei tremori della mano e ottenendo una maggiore precisione di posizionamento. L'estremità dell'endoscopio può ruotare di 360 gradi, consentendo una navigazione flessibile attraverso i tortuosi bronchi. È particolarmente adatta per manipolazioni precise durante interventi chirurgici polmonari complessi e ha già avuto un impatto significativo nei campi della biopsia e dell'ablazione di piccoli noduli polmonari.

Alcuni broncoscopi per uso domestico: