I calcoli ureterali di piccole dimensioni possono essere trattati in modo conservativo o con litotrissia extracorporea a onde d'urto, ma i calcoli di grande diametro, soprattutto quelli ostruttivi, richiedono un intervento chirurgico precoce.
A causa della particolare posizione dei calcoli ureterali superiori, questi potrebbero non essere accessibili con un ureteroscopio rigido e, durante la litotrissia, possono facilmente spostarsi nella pelvi renale. La nefrolitotomia percutanea aumenta il rischio di emorragia renale durante la creazione del canale.
L'avvento dell'ureteroscopia flessibile ha risolto efficacemente i problemi sopra descritti. Questa tecnica permette di accedere all'uretere e alla pelvi renale attraverso i normali orifizi del corpo umano. È sicura, efficace, minimamente invasiva, causa meno sanguinamento, meno dolore per il paziente e garantisce un'elevata percentuale di successo nell'eliminazione dei calcoli. È ormai diventata una metodica chirurgica di uso comune per il trattamento dei calcoli ureterali superiori.
L'emergere delguaina di accesso ureteraleha notevolmente ridotto la difficoltà della litotrissia ureteroscopica flessibile. Tuttavia, con l'aumento del numero di casi trattati, le sue complicanze hanno gradualmente attirato l'attenzione. Complicanze come la perforazione e la stenosi ureterale sono comuni. Di seguito sono elencati i tre principali fattori che portano alla stenosi e alla perforazione ureterale.
1. Decorso della malattia, diametro del calcolo, impatto del calcolo
I pazienti con un decorso più lungo della malattia tendono ad avere calcoli di dimensioni maggiori, e i calcoli di grandi dimensioni rimangono a lungo nell'uretere, causando un incarceramento. I calcoli, una volta incastrati, comprimono la mucosa ureterale, provocando un insufficiente apporto di sangue locale, ischemia della mucosa, infiammazione e formazione di tessuto cicatriziale, fattori strettamente correlati alla formazione di stenosi ureterale.
2. Lesione ureterale
L'ureteroscopio flessibile è facile da piegare e, prima della litotrissia, è necessario inserire una guaina di accesso ureterale. L'inserimento della guaina non viene eseguito sotto visione diretta, pertanto è inevitabile che la mucosa ureterale venga danneggiata o perforata a causa della flessione dell'uretere o del lume ristretto durante l'inserimento della guaina.
Inoltre, per sostenere l'uretere e drenare il liquido di perfusione al fine di ridurre la pressione sulla pelvi renale, si sceglie solitamente una guaina di collegamento attraverso F12/14, che può causare una compressione diretta della parete ureterale da parte della guaina stessa. Se la tecnica del chirurgo è inesperta e la durata dell'intervento è prolungata, il tempo di compressione della guaina di collegamento sulla parete ureterale aumenterà considerevolmente, con conseguente maggiore rischio di danno ischemico alla parete ureterale.
3. Danni causati dal laser a olmio
La frammentazione della pietra tramite laser a olmio si basa principalmente sul suo effetto fototermico, che induce la pietra ad assorbire direttamente l'energia laser e ad aumentare la temperatura locale, ottenendo così la frammentazione desiderata. Sebbene la profondità di irradiazione termica durante il processo di frantumazione della ghiaia sia di soli 0,5-1,0 mm, l'effetto di sovrapposizione causato dalla frantumazione continua della ghiaia è inestimabile.
I punti chiave per l'inserimento delguaina di accesso ureteralesono i seguenti:
1. Si avverte una netta sensazione di penetrazione durante l'inserimento nell'uretere e la sua avanzamento risulta fluido. Se l'inserimento è difficoltoso, è possibile muovere il filo guida avanti e indietro per verificare se scorre agevolmente, in modo da determinare se la guaina del canale avanza nella direzione del filo guida. Se si incontra una resistenza evidente, è necessario regolare la direzione di inserimento della guaina.
La guaina del canale, una volta posizionata correttamente, è relativamente fissa e non si muoverà dentro e fuori a piacimento. Se la guaina del canale fuoriesce in modo evidente, significa che si è arrotolata nella vescica e il filo guida è prolassato dall'uretere e deve essere riposizionato;
3. Le guaine del canale ureterale hanno specifiche diverse. I pazienti maschi generalmente utilizzano il modello lungo 45 cm, mentre le pazienti femmine o maschi di statura inferiore utilizzano il modello lungo 35 cm. Se la guaina del canale viene inserita, può passare solo attraverso l'apertura ureterale o non può risalire a un livello superiore. In tal caso, i pazienti maschi possono anche utilizzare una guaina introduttrice da 35 cm, oppure passare a una guaina di espansione fasciale da 14F o anche più sottile per evitare che l'ureteroscopio flessibile non riesca a risalire fino alla pelvi renale;
Non inserire la guaina del canale in un'unica soluzione. Lasciare 10 cm all'esterno dell'orifizio uretrale per evitare danni alla mucosa ureterale o al parenchima renale a livello della giunzione pielo-ureterale. Dopo l'inserimento dell'endoscopio flessibile, la posizione della guaina del canale può essere regolata nuovamente sotto visione diretta.
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Data di pubblicazione: 11 settembre 2024