ERCP è una tecnologia importante per la diagnosi e il trattamento delle malattie biliare e pancreatiche. Una volta uscito, ha fornito molte nuove idee per il trattamento delle malattie biliare e del pancreas. Non si limita alla "radiografia". Si è trasformato dalla tecnologia diagnostica originale in un nuovo tipo. Le tecniche di trattamento includono sfinterotomia, rimozione della pietra del dotto biliare, drenaggio biliare e altri metodi per il trattamento delle malattie del sistema biliare e pancreatico.
Il tasso di successo dell'intubazione selettiva del dotto biliare per ERCP può raggiungere oltre il 90%, ma ci sono ancora alcuni casi in cui l'accesso biliare difficile provoca un fallimento selettivo del dotto biliare. Secondo l'ultimo consenso sulla diagnosi e il trattamento di ERCP, l'intubazione difficile può essere definita come: Il tempo per l'intubazione selettiva del dotto biliare del capezzolo principale dell'ERCP convenzionale è più di 10 minuti o il numero di tentativi di intubazione è più di 5 volte. Durante l'esecuzione di ERCP, se in alcuni casi è difficile l'intubazione del dotto biliare, è necessario selezionare strategie efficaci in tempo per migliorare il tasso di successo dell'intubazione del dotto biliare. Questo articolo conduce una revisione sistematica di diverse tecniche di intubazione ausiliaria utilizzate per risolvere l'intubazione del dotto biliare difficile, al fine di fornire una base teorica per gli endoscopisti clinici per scegliere una strategia di risposta di fronte a intubazione del dotto biliare difficile per ERCP.
Tecnica I.SingleGuideWire, sergente
La tecnica SGT consiste nell'utilizzare un padrone di contrasto per continuare a cercare di intubare il dotto biliare dopo che il filo guida entra nel dotto pancreatico. All'inizio dello sviluppo della tecnologia ERCP, SGT era un metodo comune per una difficile intubazione biliare. Il suo vantaggio è che è semplice operare, correggere il capezzolo e può occupare l'apertura del dotto pancreatico, rendendo più facile trovare l'apertura del dotto biliare.
Ci sono rapporti in TheLiterature secondo cui dopo l'intubazione convenzionale, la scelta dell'intubazione assistita da SGT può completare con successo l'intubazione del dotto biliare in circa il 70% -80% dei casi. Il rapporto ha anche sottolineato che nei casi di fallimento SGT, anche l'adeguamento e l'applicazione del doppiofilo guidaLa tecnologia non ha migliorato il tasso di successo dell'intubazione del dotto biliare e non ha ridotto l'incidenza della pancreatite post-ERCP (PEP).
Alcuni studi hanno anche dimostrato che il tasso di successo dell'intubazione SGT è inferiore a quello del doppiofilo guidaTecnologia e tecnologia transpcreatica di sfinterotomia papillare. Rispetto ai ripetuti tentativi di SGT, implementazione precoce del doppiofilo guidaLa tecnologia o la tecnologia pre-incisione può ottenere risultati migliori.
Dallo sviluppo di ERCP, sono state sviluppate una varietà di nuove tecnologie per intubazione difficile. Rispetto a singolofilo guidaTecnologia, i vantaggi sono più evidenti e il tasso di successo è più elevato. Pertanto, singlefilo guidaLa tecnologia è attualmente raramente utilizzata clinicamente.
II. Tecnica del filo guida a doppia guida, DGT
Il DGT può essere chiamato il metodo di occupazione del filo della guida del condotto del pancreas, che è quello di lasciare il filo guida che entra nel dotto pancreatico per tracciare e occuparlo, quindi il secondo filo guida può essere riapplicato sopra il filo della guida del dotto pancreatico. Intubazione del dotto biliare selettivo.
I vantaggi di questo approccio sono:
(1) con l'assistenza di afilo guida, L'apertura del dotto biliare è più facile da trovare, rendendo più fluida l'intubazione del dotto biliare;
(2) il filo guida può correggere il capezzolo;
(3) Sotto la guida del dotto pancreaticofilo guida, può essere evitata una visualizzazione ripetuta del dotto pancreatico, riducendo così la stimolazione del dotto pancreatico causato da ripetute intubazioni.
Dumonceau et al. notato che un catetere di contrasto e un contrasto guida può essere inserito nel buco della biopsia allo stesso tempo, e quindi riportato un caso di successo del metodo di occupante del filo del condotto pancreatico e ha concluso che ilfilo guidaOccupare il metodo del dotto pancreatico ha successo per l'intubazione del dotto biliare. Il tasso ha un impatto positivo.
Uno studio su DGT di Liu Deren et al. ha scoperto che dopo che DGT è stato eseguito su pazienti con intubazione del dotto biliare ERCP difficile, il tasso di successo dell'intubazione ha raggiunto il 95,65%, che era significativamente superiore al tasso di successo del 59,09% di intubazione convenzionale.
Uno studio prospettico di Wang Fuquan et al. ha sottolineato che quando la DGT veniva applicata ai pazienti con intubazione del dotto biliare ERCP difficile nel gruppo sperimentale, il tasso di successo dell'intubazione era alto fino al 96,0%.
Gli studi di cui sopra mostrano che l'applicazione di DGT a pazienti con intubazione del dotto biliare difficile per ERCP può migliorare efficacemente il tasso di successo dell'intubazione del dotto biliare.
Le carenze di DGT includono principalmente i seguenti due punti:
(1) Il pancreaticofilo guidaforse perso durante l'intubazione del dotto biliare, o il secondofilo guidapuò entrare di nuovo nel condotto pancreatico;
(2) Questo metodo non è adatto a casi come il cancro della testa del pancreas, la tortuosità del dotto pancreatico e la fissione pancreatica.
Dal punto di vista dell'incidenza di PEP, l'incidenza PEP di DGT è inferiore a quella dell'intubazione convenzionale del dotto biliare. Uno studio prospettico ha sottolineato che l'incidenza di PEP dopo DGT era solo del 2,38% nei pazienti con ERCP con intubazione del dotto biliare difficile. Alcune letterature sottolineano che sebbene DGT abbia un tasso di successo più elevato di intubazione del dotto biliare, l'incidenza della pancreatite post-DGT è ancora più elevata rispetto ad altre misure correttive, poiché l'operazione DGT può causare danni al dotto pancreatico e alla sua apertura. Nonostante ciò, il consenso in patria e all'estero sottolinea ancora che in caso di intubazione del dotto biliare difficile, quando l'intubazione è difficile e il condotto pancreatico è ripetutamente misatole, la DGT è la prima scelta perché la tecnologia DGT è relativamente meno difficile in funzione e relativamente facile Per controllare, è ampiamente utilizzato nell'intubazione difficile selettiva.
III. Guida al filo Stent Cann-Pan-Creatic, WGC-P5
WGC-PS può anche essere chiamato metodo di occupazione dello stent del dotto del dotto. Questo metodo è quello di posizionare lo stent del dotto pancreatico con ilfilo guidache sta erroneamente entra nel dotto pancreatico, quindi tira fuori ilfilo guidaed eseguire la cannulazione del dotto biliare sopra lo stent.
Uno studio di Hakuta et al. ha dimostrato che oltre a migliorare il tasso di successo intubazione complessivo guidando l'intubazione, WGC-PS può anche proteggere l'apertura del dotto pancreatico e ridurre significativamente il verificarsi di PEP.
Uno studio su WGC-PS di Zou Chuanxin et al. ha sottolineato che il tasso di successo dell'intubazione difficile usando il metodo temporaneo di occupazione dello stent di stent del dotto pancreatico ha raggiunto il 97,67%e l'incidenza di PEP è stata significativamente ridotta.
Uno studio ha scoperto che quando uno stent del dotto pancreatico è posizionato correttamente, la possibilità di una grave pancreatite postoperatoria in casi di intubazione difficili è significativamente ridotta.
Questo metodo ha ancora alcune carenze. Ad esempio, lo stent del dotto pancreatico inserito durante l'operazione ERCP può essere spostato; Se lo stent deve essere posizionato a lungo dopo ERCP, ci sarà un'alta possibilità di blocco dello stent e ostruzione del condotto. Lesioni e altri problemi per un aumento dell'incidenza di PEP. Già, le istituzioni hanno iniziato a studiare gli stent di condotti pancreatici temporanei che possono spostarsi spontaneamente dal dotto pancreatico. Lo scopo è usare stent del condotto pancreatico per prevenire PEP. Oltre a ridurre significativamente l'incidenza di incidenti pep, tali stent possono anche evitare altre operazioni per rimuovere lo stent e ridurre l'onere per i pazienti. Sebbene gli studi abbiano dimostrato che gli stent temporanei del dotto pancreatico hanno un effetto positivo nella riduzione della PEP, la loro applicazione clinica ha ancora grandi limitazioni. Ad esempio, nei pazienti con dotti pancreatici sottili e molti rami, è difficile inserire uno stent del dotto pancreatico. La difficoltà sarà notevolmente aumentata e questa operazione richiede un alto livello professionale di endoscopisti. Vale anche la pena notare che lo stent del dotto pancreatico posizionato non dovrebbe essere troppo lungo nel lume duodenale. Uno stent eccessivamente lungo può causare perforazione duodenale. Pertanto, la scelta del metodo di occupazione dello stent del dotto pancreatico deve ancora essere trattata con cautela.
IV.Trans-Pancreatocsfinterotomia, TPS
La tecnologia TPS viene generalmente utilizzata dopo che il filo guida entra per errore nel dotto pancreatico. Il setto nel mezzo del condotto pancreatico è inciso lungo la direzione del filo guida del dotto pancreatico dalle 11 alle 12, quindi il tubo viene inserito nella direzione del dotto biliare fino a quando il filo della guida si entra nel biliare condotto.
Uno studio di Dai Xin et al. confrontato TPS e altre due tecnologie di intubazione ausiliaria. Si può vedere che il tasso di successo della tecnologia TPS è molto elevato, raggiungendo il 96,74%, ma non mostra risultati eccezionali rispetto alle altre due tecnologie di intubazione ausiliaria. I vantaggi.
È stato riferito che le caratteristiche della tecnologia TPS includono i seguenti punti:
(1) l'incisione è piccola per il setto del pancreaticobiliario;
(2) L'incidenza di complicanze postoperatorie è bassa;
(3) la selezione della direzione di taglio è facile da controllare;
(4) Questo metodo può essere utilizzato per i pazienti con intubazione del dotto pancreatico ripetute o capezzoli all'interno del diverticolo.
Molti studi hanno sottolineato che i TPS non possono solo migliorare efficacemente il tasso di successo dell'intubazione del dotto biliare difficile, ma non aumenta anche l'incidenza delle complicanze dopo l'ERCP. Alcuni studiosi suggeriscono che se l'intubazione del dotto pancreatico o la piccola papilla duodenale si verificano ripetutamente, i TPS dovrebbero essere considerati per primi. Tuttavia, quando si applica TPS, si dovrebbe prestare attenzione alla possibilità di stenosi del dotto pancreatico e recidiva di pancreatite, che sono possibili rischi a lungo termine del TPS.
V.precut Sfinterotomy, PST
La tecnica PST utilizza la banda arcuata papillare come limite superiore della pre-incisione e la direzione delle 1-2 come confine per aprire lo sfintere di papilla duodenale per trovare l'apertura della bile e del dotto pancreatico. Qui PST si riferisce specificamente alla tecnica di pre-incisione dello sfintere di capezzolo standard utilizzando un coltello arcuato. Come strategia per affrontare intubazione del dotto biliare difficile per ERCP, la tecnologia PST è stata ampiamente considerata la prima scelta per l'intubazione difficile. La pre-incisione dello sfintere di capezzolo endoscopico si riferisce all'incisione endoscopica della mucosa della superficie della papilla e una piccola quantità di muscolo sfintere attraverso un coltello da incisione per trovare l'apertura del dotto biliare, quindi utilizzare unfilo guidao catetere per intubare il dotto biliare.
Uno studio interno ha dimostrato che il tasso di successo di PST è alto fino all'89,66%, che non è significativamente diverso da DGT e TPS. Tuttavia, l'incidenza di PEP in PST è significativamente superiore a quella di DGT e TPS.
Attualmente, la decisione di utilizzare questa tecnologia dipende da una varietà di fattori. Ad esempio, un rapporto afferma che il PST è meglio utilizzato nei casi in cui la papilla duodenale è anormale o distorta, come la stenosi duodenale o la malignità.
Inoltre, rispetto ad altre strategie di coping, il PST ha una maggiore incidenza di complicanze come PEP e i requisiti operativi sono elevati, quindi questa operazione viene eseguita meglio dagli endoscopisti esperti.
VI.Needle-Knife Papillotomia, NKP
NKP è una tecnica di intubazione assistita da coltelli ad ago. Quando l'intubazione è difficile, un coltello a ago può essere usato per incise parte della papilla o dello sfintere dall'apertura della papilla duodenale nella direzione delle 11-12, quindi utilizzare unfilo guidao catetere all'inserimento selettivo nel dotto biliare comune. Come strategia di coping per l'intubazione del dotto biliare difficile, NKP può migliorare effettivamente il tasso di successo dell'intubazione del dotto biliare difficile. In passato, si credeva generalmente che l'NKP avrebbe aumentato l'incidenza di PEP negli ultimi anni. Negli ultimi anni, molti rapporti di analisi retrospettivi hanno sottolineato che NKP non aumenta il rischio di complicanze postoperatorie. Vale la pena notare che se NKP viene eseguita nella fase iniziale dell'intubazione difficile, sarà di grande aiuto per migliorare il tasso di successo di intubazione. Tuttavia, attualmente non vi è consenso su quando applicare NKP per ottenere i migliori risultati. Uno studio ha riferito che il tasso di intubazione di NKP si è applicato duranteERCPMeno di 20 minuti era significativamente superiore a quello dell'NKP applicato più tardi a 20 minuti dopo.
I pazienti con cannulazione del dotto biliare difficili trarranno beneficio da questa tecnica se hanno rigonfiamenti del capezzolo o dilatazione significativa del dotto biliare. Inoltre, ci sono segnalazioni che quando si incontrano casi di intubazione difficili, l'uso combinato di TPS e NKP ha un tasso di successo più elevato rispetto all'applicazione da solo. Lo svantaggio è che molteplici tecniche di incisione applicate al capezzolo aumenteranno il verificarsi di complicanze. Pertanto, sono necessarie ulteriori ricerche per dimostrare se scegliere la pre-incisione precoce per ridurre il verificarsi di complicanze o combinare molteplici misure correttive per migliorare il tasso di successo dell'intubazione difficile.
VII.needle-coltello fistulotomia, nke
La tecnica NKF si riferisce all'utilizzo di un coltello per trafiggere la mucosa di circa 5 mm sopra il capezzolo, usando la corrente mista per incise lo strato per strato nella direzione delle 11 un filo guida per rilevare il deflusso della bile e l'incisione del tessuto. L'intubazione del dotto biliare selettivo è stata eseguita sul sito di ittero. La chirurgia NKF taglia sopra l'apertura del capezzolo. A causa dell'esistenza del seno del dotto biliare, riduce significativamente il danno termico e il danno meccanico all'apertura del dotto pancreatico, che può ridurre l'incidenza di PEP.
Uno studio di Jin et al. Puntato dal tasso di successo dell'intubazione del tubo NK può raggiungere il 96,3%e non esiste un PEP postoperatorio. Inoltre, il tasso di successo di NKF nella rimozione della pietra è compreso tra il 92,7%. Pertanto, questo studio raccomanda NKF come prima scelta per la rimozione comune della pietra del dotto biliare. . Rispetto alla papillomyotomia convenzionale, i rischi di funzionamento NKF sono ancora più elevati ed è soggetto a complicanze come perforazione e sanguinamento e richiede un alto livello operativo di endoscopisti. Il punto di apertura della finestra corretto, la profondità appropriata e la tecnica precisa devono essere appresi gradualmente. maestro.
Rispetto ad altri metodi pre-incisione, NKF è un metodo più conveniente con un tasso di successo più elevato. Tuttavia, questo metodo richiede una pratica a lungo termine e l'accumulo continuo da parte dell'operatore sia competente, quindi questo metodo non è adatto ai principianti.
VIII.Repeat-ErCP
Come accennato in precedenza, ci sono modi Aremany per affrontare intubazione difficile. Tuttavia, non vi è alcuna garanzia di successo al 100%. La letteratura rilevante ha sottolineato che quando l'intubazione del dotto biliare è difficile in alcuni casi, a lungo termine e intubazione multipla o l'effetto di penetrazione termica del pre-taglio può portare a edema papilla duodenale. Se l'operazione continuerà, non solo l'intubazione del dotto biliare non avrà successo, ma aumenterà anche la possibilità di complicazioni. Se si verifica la situazione di cui sopra, è possibile considerare di terminare la correnteERCPOperazione prima ed eseguire un secondo ERCP in un momento opzionale. Dopo la scomparsa del papillodema, l'operazione ERCP sarà più facile da ottenere intubazione di successo.
Donnellan et al. ha eseguito un secondoERCPIl funzionamento su 51 pazienti il cui ERCP non è riuscito dopo la preincisione del coltello a aghi e 35 casi hanno avuto successo e l'incidenza di complicanze non è aumentata.
Kim et al. ha eseguito una seconda operazione ERCP su 69 pazienti che hanno fallitoERCPDopo la pre-incisione dell'ago e 53 casi hanno avuto successo, con un tasso di successo del 76,8%. I restanti casi senza successo hanno subito una terza operazione ERCP, con un tasso di successo del 79,7%. e le operazioni multiple non hanno aumentato il verificarsi di complicanze.
Yu Li et al. eseguito secondario elettivoERCPSu 70 pazienti che hanno fallito ERCP dopo pre-incisione dell'ago e 50 casi hanno avuto successo. Il tasso di successo complessivo (primo ERCP secondario ERCP +) è aumentato al 90,6%e l'incidenza di complicanze non è aumentata in modo significativo. . Sebbene i rapporti abbiano dimostrato l'efficacia dell'ERCP secondario, l'intervallo tra due operazioni ERCP non dovrebbe essere troppo lungo e, in alcuni casi speciali, il drenaggio biliare ritardato può aggravare la condizione.
IX.EndoscopicultraSound Drenaggio biliare guidato, EUS-BD
EUS-BD è una procedura invasiva che utilizza un ago di puntura per perforare la cistifellea dallo stomaco o dal lume duodeno sotto una guida ecografica, entra nel duodeno attraverso la papilla duodenale e quindi esegui l'intubazione biliare. Questa tecnica include approcci sia intraepatici che extraepatici.
Uno studio retrospettivo ha riferito che il tasso di successo di EUS-BD ha raggiunto l'82%e l'incidenza di complicanze postoperatorie è stata solo del 13%. In uno studio comparativo, EUS-BD rispetto alla tecnologia pre-incisione, il suo tasso di successo dell'intubazione era più elevato, raggiungendo il 98,3%, che era significativamente superiore al 90,3% della pre-incisione. Tuttavia, finora, rispetto ad altre tecnologie, c'è ancora una mancanza di ricerca sull'applicazione di EUS per difficileERCPintubazione. Non ci sono dati sufficienti per dimostrare l'efficacia della tecnologia di puntura del dotto biliare guidato dall'EUSERCPintubazione. Alcuni studi hanno dimostrato che ha ridotto il ruolo del PEP postoperatorio non è convincente.
X. Drenaggio colangiale transpatico xpercutaneo, PTCD
PTCD è un'altra tecnica di esame invasivo che può essere utilizzata in combinazione conERCPPer intubazione del dotto biliare difficile, specialmente in caso di ostruzione biliare maligna. Questa tecnica utilizza un ago di foratura per entrare in modo percutaneamente nel dotto biliare, perforare il dotto biliare attraverso la papilla e quindi intubarsi il dotto biliare retrogrado attraverso un riservatofilo guida. Uno studio ha analizzato 47 pazienti con intubazione del dotto biliare difficile sottoposta a tecnica PTCD e il tasso di successo ha raggiunto il 94%.
Uno studio di Yang et al. Ha sottolineato che l'applicazione di EUS-BD è ovviamente limitata quando si tratta di stenosi ilare e la necessità di perforare il giusto dotto biliare intraepatico, mentre il PTCD ha i vantaggi di essere conforme all'asse del dotto biliare ed essere più flessibile nel guidare i dispositivi guida. L'intubazione del dotto biliare dovrebbe essere utilizzata in tali pazienti.
PTCD è un'operazione difficile che richiede una formazione sistematica a lungo termine e il completamento di un numero sufficiente di casi. È difficile per i novizi completare questa operazione. PTCD non è solo difficile da operare, ma ilfilo guidaPuò anche danneggiare il dotto biliare durante l'avanzamento.
Sebbene i metodi di cui sopra possano migliorare significativamente il tasso di successo dell'intubazione del dotto biliare difficile, la scelta deve essere considerata in modo completo. Quando si esegueERCP, Possono essere presi in considerazione SGT, DGT, WGC-PS e altre tecniche; Se le tecniche di cui sopra falliscono, gli endoscopisti senior e esperti possono eseguire tecniche di pre-incisione, come TPS, NKP, NKF, ecc.; Se ancora se l'intubazione del dotto biliare selettivo non può essere completata, secondario elettivoERCPpuò essere selezionato; Se nessuna delle tecniche di cui sopra può risolvere il problema dell'intubazione difficile, le operazioni invasive come EUS-BD e PTCD possono essere tentate per risolvere il problema e il trattamento chirurgico può essere selezionato se necessario.
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Tempo post: gennaio-31-2024