Un articolo per rivedere le dieci migliori tecniche di intubazione per ERCP

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è una tecnologia importante per la diagnosi e il trattamento delle patologie biliari e pancreatiche. Dal suo debutto, ha aperto la strada a numerose nuove idee per il trattamento di queste patologie. Non si limita alla "radiografia". Si è trasformata da tecnologia diagnostica originale a una nuova tipologia. Le tecniche di trattamento includono la sfinterotomia, la rimozione dei calcoli biliari, il drenaggio biliare e altri metodi per trattare le patologie del sistema biliare e pancreatico.

Il tasso di successo dell'intubazione selettiva delle vie biliari per la CPRE può superare il 90%, ma esistono ancora alcuni casi in cui un accesso biliare difficile causa il fallimento dell'intubazione selettiva delle vie biliari. Secondo il più recente consenso sulla diagnosi e il trattamento della CPRE, l'intubazione difficile può essere definita come: il tempo per l'intubazione selettiva delle vie biliari del capezzolo principale della CPRE convenzionale è superiore a 10 minuti o il numero di tentativi di intubazione è superiore a 5. Quando si esegue una CPRE, se l'intubazione delle vie biliari risulta difficile in alcuni casi, è necessario selezionare tempestivamente strategie efficaci per migliorare il tasso di successo dell'intubazione delle vie biliari. Questo articolo conduce una revisione sistematica di diverse tecniche di intubazione ausiliarie utilizzate per risolvere l'intubazione difficile delle vie biliari, al fine di fornire una base teorica agli endoscopisti clinici per scegliere una strategia di risposta in caso di intubazione difficile delle vie biliari per la CPRE.

I. Tecnica a guida singola, SGT

La tecnica SGT prevede l'utilizzo di un catetere di contrasto per continuare a tentare di intubare il dotto biliare dopo che la guida è entrata nel dotto pancreatico. Agli albori dello sviluppo della tecnologia ERCP, la SGT era un metodo comune per l'intubazione biliare difficile. Il suo vantaggio è la semplicità di utilizzo, la fissazione del capezzolo e la possibilità di occupare l'orifizio del dotto pancreatico, facilitando l'individuazione dell'orifizio del dotto biliare.

In letteratura sono riportati casi in cui, dopo il fallimento dell'intubazione convenzionale, la scelta dell'intubazione assistita da SGT può portare a termine con successo l'intubazione del dotto biliare in circa il 70%-80% dei casi. Il rapporto ha inoltre sottolineato che, in caso di fallimento dell'SGT, anche la regolazione e l'applicazione di un doppiofilo guidaLa tecnologia non ha migliorato il tasso di successo dell'intubazione del dotto biliare e non ha ridotto l'incidenza della pancreatite post-ERCP (PEP).

Alcuni studi hanno anche dimostrato che il tasso di successo dell'intubazione SGT è inferiore a quello della doppiafilo guidatecnologia e la tecnologia della sfinterotomia papillare transpancreatica. Rispetto ai ripetuti tentativi di SGT, l'implementazione precoce della doppiafilo guidaLa tecnologia o la tecnologia pre-incisione possono ottenere risultati migliori.

Dallo sviluppo dell'ERCP, sono state sviluppate diverse nuove tecnologie per l'intubazione difficile. Rispetto alla tecnica singolafilo guidatecnologia, i vantaggi sono più evidenti e il tasso di successo è più elevato. Pertanto, singolofilo guidaAttualmente la tecnologia è raramente utilizzata in ambito clinico.

II. Tecnica del filo a doppia guida, DGT

La DGT può essere definita la tecnica di occupazione del dotto pancreatico mediante filo guida, che consiste nel lasciare che il filo guida entri nel dotto pancreatico per tracciarlo e occuparlo, dopodiché il secondo filo guida può essere riapplicato sopra il filo guida del dotto pancreatico. Intubazione selettiva del dotto biliare.

I vantaggi di questo approccio sono:

(1) Con l'assistenza di unfilo guida, l'apertura del dotto biliare è più facile da trovare, rendendo più agevole l'intubazione del dotto biliare;

(2) Il filo guida può fissare il capezzolo;

(3) Sotto la guida del dotto pancreaticofilo guida, è possibile evitare la visualizzazione ripetuta del dotto pancreatico, riducendo così la stimolazione del dotto pancreatico causata dall'intubazione ripetuta.

Dumonceau et al. hanno notato che una guida e un catetere di contrasto possono essere inseriti contemporaneamente nel foro della biopsia, e hanno poi riportato un caso di successo del metodo di occupazione del dotto pancreatico con la guida, e hanno concluso chefilo guidaL'occupazione del dotto pancreatico è un metodo efficace per l'intubazione del dotto biliare. La frequenza ha un impatto positivo.

Uno studio sulla DGT condotto da Liu Deren et al. ha rilevato che, dopo l'esecuzione della DGT su pazienti con intubazione difficile del dotto biliare mediante ERCP, il tasso di successo dell'intubazione ha raggiunto il 95,65%, significativamente più alto del tasso di successo del 59,09% dell'intubazione convenzionale.

Uno studio prospettico di Wang Fuquan et al. ha evidenziato che quando la DGT è stata applicata a pazienti con intubazione del dotto biliare ERCP difficile nel gruppo sperimentale, il tasso di successo dell'intubazione ha raggiunto il 96,0%.

Gli studi sopra citati dimostrano che l'applicazione della DGT ai pazienti con intubazione difficile del dotto biliare per ERCP può migliorare in modo efficace il tasso di successo dell'intubazione del dotto biliare.

Le carenze del DGT includono principalmente i due punti seguenti:

(1) Il pancreasfilo guidapotrebbe essere perso durante l'intubazione del dotto biliare o il secondofilo guidapuò entrare nuovamente nel dotto pancreatico;

(2) Questo metodo non è adatto a casi quali il cancro alla testa del pancreas, la tortuosità del dotto pancreatico e la fissione pancreatica.
Dal punto di vista dell'incidenza di PEP, l'incidenza di PEP dopo DGT è inferiore a quella dell'intubazione convenzionale del dotto biliare. Uno studio prospettico ha evidenziato che l'incidenza di PEP dopo DGT era solo del 2,38% nei pazienti sottoposti a ERCP con intubazione difficile del dotto biliare. Alcuni studi sottolineano che, sebbene la DGT abbia un tasso di successo più elevato nell'intubazione del dotto biliare, l'incidenza di pancreatite post-DGT è comunque più elevata rispetto ad altre misure correttive, poiché l'operazione di DGT può causare danni al dotto pancreatico e alla sua apertura. Ciononostante, il consenso nazionale e internazionale continua a sottolineare che in caso di intubazione difficile del dotto biliare, quando l'intubazione è difficoltosa e il dotto pancreatico viene ripetutamente mal inserito, la DGT è la prima scelta perché la tecnologia DGT presenta una difficoltà operativa relativamente minore ed è relativamente facile da controllare. È ampiamente utilizzata nell'intubazione selettiva difficile.

III.Cannulazione con guida metallica - stent pancreatico, WGC-P5

Il WGC-PS può anche essere chiamato metodo di occupazione dello stent del dotto pancreatico. Questo metodo consiste nel posizionare lo stent del dotto pancreatico confilo guidache entra per errore nel dotto pancreatico, quindi estrarlofilo guidaed eseguire la cannulazione del dotto biliare sopra lo stent.

Uno studio di Hakuta et al. ha dimostrato che, oltre a migliorare il tasso di successo complessivo dell'intubazione guidandola, il WGC-PS può anche proteggere l'apertura del dotto pancreatico e ridurre significativamente l'incidenza della PEP.

Uno studio sul WGC-PS condotto da Zou Chuanxin et al. ha evidenziato che il tasso di successo dell'intubazione difficile mediante il metodo di occupazione temporanea dello stent del dotto pancreatico ha raggiunto il 97,67% e che l'incidenza della PEP è stata significativamente ridotta.

Uno studio ha scoperto che quando uno stent del dotto pancreatico viene posizionato correttamente, il rischio di pancreatite postoperatoria grave nei casi di intubazione difficile si riduce significativamente.

Questo metodo presenta ancora alcune carenze. Ad esempio, lo stent del dotto pancreatico inserito durante l'intervento di CPRE potrebbe essere dislocato; se lo stent deve essere posizionato per un lungo periodo dopo la CPRE, vi sarà un'elevata probabilità di blocco dello stent e ostruzione del dotto. Lesioni e altri problemi portano a un aumento dell'incidenza di PEP. Alcuni istituti hanno già iniziato a studiare stent temporanei del dotto pancreatico che possono fuoriuscire spontaneamente dal dotto pancreatico. L'obiettivo è utilizzare stent temporanei per il dotto pancreatico per prevenire la PEP. Oltre a ridurre significativamente l'incidenza di incidenti durante la PEP, tali stent possono anche evitare altri interventi chirurgici per la rimozione dello stent e ridurre il carico sui pazienti. Sebbene alcuni studi abbiano dimostrato che gli stent temporanei del dotto pancreatico hanno un effetto positivo nel ridurre la PEP, la loro applicazione clinica presenta ancora importanti limitazioni. Ad esempio, nei pazienti con dotti pancreatici sottili e numerose diramazioni, è difficile inserire uno stent del dotto pancreatico. La difficoltà aumenterà notevolmente e questa operazione richiede un elevato livello professionale di endoscopisti. È inoltre importante sottolineare che lo stent del dotto pancreatico posizionato non deve essere troppo lungo nel lume duodenale. Uno stent eccessivamente lungo può causare perforazione duodenale. Pertanto, la scelta del metodo di occupazione dello stent del dotto pancreatico deve essere comunque effettuata con cautela.

IV. Transpancreatosfinterotomia, TPS

La tecnologia TPS viene generalmente utilizzata dopo l'ingresso accidentale della guida nel dotto pancreatico. Il setto al centro del dotto pancreatico viene inciso lungo la direzione della guida, da ore 11 a ore 12, e il tubo viene quindi inserito in direzione del dotto biliare fino all'ingresso della guida.

Uno studio di Dai Xin et al. ha confrontato la TPS con altre due tecnologie di intubazione ausiliaria. È emerso che il tasso di successo della tecnologia TPS è molto elevato, raggiungendo il 96,74%, ma non mostra risultati eccezionali rispetto alle altre due tecnologie di intubazione ausiliaria. I vantaggi.

È stato riportato che le caratteristiche della tecnologia TPS includono i seguenti punti:

(1) L'incisione è piccola per il setto pancreatico-biliare;

(2) L'incidenza delle complicanze postoperatorie è bassa;

(3) La selezione della direzione di taglio è facile da controllare;

(4) Questo metodo può essere utilizzato per pazienti con ripetute intubazioni del dotto pancreatico o capezzoli all'interno del diverticolo.

Numerosi studi hanno evidenziato che la TPS non solo può migliorare efficacemente il tasso di successo dell'intubazione difficile del dotto biliare, ma non aumenta nemmeno l'incidenza di complicanze dopo ERCP. Alcuni studiosi suggeriscono che, in caso di intubazione del dotto pancreatico o di papilla duodenale piccola ripetuta, la TPS dovrebbe essere considerata come prima opzione. Tuttavia, quando si applica la TPS, è necessario prestare attenzione alla possibilità di stenosi del dotto pancreatico e di recidiva di pancreatite, che rappresentano possibili rischi a lungo termine della TPS.

V. Sfinterotomia pretagliata, PST

La tecnica PST utilizza la banda arcuata papillare come limite superiore della pre-incisione e la direzione ore 1-2 come limite per aprire lo sfintere della papilla duodenale e individuare l'apertura del dotto biliare e pancreatico. Qui, PST si riferisce specificamente alla tecnica standard di pre-incisione dello sfintere del capezzolo che utilizza un bisturi arcuato. Come strategia per affrontare l'intubazione difficile del dotto biliare per ERCP, la tecnologia PST è stata ampiamente considerata la prima scelta per l'intubazione difficile. La pre-incisione endoscopica dello sfintere del capezzolo si riferisce all'incisione endoscopica della mucosa della superficie della papilla e di una piccola quantità di muscolo sfinterico attraverso un bisturi per individuare l'apertura del dotto biliare, e quindi utilizzare unfilo guidao catetere per intubare il dotto biliare.

Uno studio condotto a livello nazionale ha dimostrato che il tasso di successo della PST raggiunge l'89,66%, un valore non significativamente diverso da quello della DGT e della TPS. Tuttavia, l'incidenza di PEP nella PST è significativamente superiore a quella della DGT e della TPS.

Attualmente, la decisione di utilizzare questa tecnologia dipende da diversi fattori. Ad esempio, un rapporto afferma che la PST è più indicata nei casi in cui la papilla duodenale è anomala o distorta, come in caso di stenosi duodenale o neoplasia.
Inoltre, rispetto ad altre strategie di coping, la PST presenta una maggiore incidenza di complicanze come la PEP e i requisiti operatori sono elevati, pertanto è preferibile che questa operazione venga eseguita da endoscopisti esperti.

VI.Papillotomia con ago-bisturi, NKP

La NKP è una tecnica di intubazione assistita da ago-bisturi. Quando l'intubazione è difficoltosa, si può utilizzare un ago-bisturi per incidere parte della papilla o dello sfintere dall'apertura della papilla duodenale in direzione delle ore 11-12, e quindi utilizzare unfilo guidao catetere per l'inserimento selettivo nel dotto biliare comune. Come strategia di coping per l'intubazione difficile del dotto biliare, la NKP può migliorare efficacemente il tasso di successo dell'intubazione difficile del dotto biliare. In passato, si riteneva generalmente che la NKP avrebbe aumentato l'incidenza di PEP negli ultimi anni. Negli ultimi anni, molti rapporti di analisi retrospettive hanno evidenziato che la NKP non aumenta il rischio di complicanze postoperatorie. Vale la pena notare che se la NKP viene eseguita nella fase iniziale dell'intubazione difficile, sarà di grande aiuto per migliorare il tasso di successo dell'intubazione. Tuttavia, attualmente non esiste un consenso su quando applicare la NKP per ottenere i migliori risultati. Uno studio ha riportato il tasso di intubazione della NKP applicata duranteERCPmeno di 20 minuti era significativamente più alto di quello dell'NKP applicato più tardi di 20 minuti dopo.

I pazienti con cannulazione difficile del dotto biliare trarranno i maggiori benefici da questa tecnica se presentano rigonfiamenti del capezzolo o una significativa dilatazione del dotto biliare. Inoltre, è stato segnalato che, in caso di intubazione difficile, l'uso combinato di TPS e NKP ha un tasso di successo più elevato rispetto all'applicazione singola. Lo svantaggio è che le molteplici tecniche di incisione applicate al capezzolo aumentano l'incidenza di complicanze. Pertanto, sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire se sia opportuno scegliere una pre-incisione precoce per ridurre l'incidenza di complicanze o combinare più misure correttive per migliorare il tasso di successo dell'intubazione difficile.

VII.Fistolotomia con coltello ad ago,NKE

La tecnica NKF prevede l'utilizzo di un bisturi ad ago per perforare la mucosa circa 5 mm sopra il capezzolo, utilizzando una corrente mista per incidere strato per strato in direzione delle ore 11 fino a individuare la struttura simile a un orifizio o il traboccamento biliare, e quindi utilizzando una guida per rilevare il deflusso di bile e l'incisione del tessuto. L'intubazione selettiva del dotto biliare è stata eseguita sul sito dell'ittero. L'intervento NKF incide al di sopra dell'apertura del capezzolo. Grazie alla presenza del seno biliare, riduce significativamente il danno termico e meccanico all'apertura del dotto pancreatico, con conseguente riduzione dell'incidenza di PEP.

Uno studio di Jin et al. ha evidenziato che il tasso di successo dell'intubazione con sondino NK può raggiungere il 96,3% e non è necessaria alcuna PEP postoperatoria. Inoltre, il tasso di successo della NKF nella rimozione dei calcoli raggiunge il 92,7%. Pertanto, questo studio raccomanda la NKF come prima scelta per la rimozione dei calcoli del dotto biliare comune. Rispetto alla papillomiotomia convenzionale, i rischi dell'intervento di NKF sono ancora più elevati, è soggetta a complicanze come perforazione ed emorragia e richiede un elevato livello di endoscopisti. Il corretto punto di apertura della finestra, la profondità appropriata e la tecnica precisa devono essere appresi gradualmente.

Rispetto ad altri metodi pre-incisione, la NKF è più pratica e offre un tasso di successo più elevato. Tuttavia, richiede una pratica a lungo termine e un accumulo continuo da parte dell'operatore per raggiungere la competenza necessaria, quindi non è adatta ai principianti.

VIII. Ripetizione-ERCP

Come accennato in precedenza, esistono molti modi per affrontare un'intubazione difficile. Tuttavia, non vi è alcuna garanzia di successo al 100%. La letteratura pertinente ha evidenziato che, in alcuni casi, quando l'intubazione del dotto biliare risulta difficoltosa, l'intubazione prolungata e multipla o l'effetto di penetrazione termica del pretaglio possono portare a edema della papilla duodenale. Se l'operazione continua, non solo l'intubazione del dotto biliare non avrà successo, ma aumenterà anche il rischio di complicanze. Se si verifica la situazione sopra descritta, si può prendere in considerazione l'interruzione dell'attualeERCPPrima l'operazione ed eseguire una seconda CPRE in un secondo momento, a scelta. Dopo la scomparsa del papilledema, sarà più facile eseguire la CPRE per ottenere un'intubazione efficace.

Donnellan et al. hanno eseguito un secondoERCPintervento chirurgico su 51 pazienti la cui ERCP non aveva funzionato dopo la preincisione con ago-bisturi, e 35 casi hanno avuto successo, e l'incidenza delle complicanze non è aumentata.

Kim et al. hanno eseguito una seconda operazione di ERCP su 69 pazienti che non avevano rispostoERCPdopo l'incisione preliminare con ago-bisturi, e 53 casi hanno avuto successo, con un tasso di successo del 76,8%. I restanti casi senza successo sono stati sottoposti anche a una terza operazione di colangiopancreatografia retrograda endoscopica retrograda (ERCP), con un tasso di successo del 79,7%. Inoltre, gli interventi multipli non hanno aumentato l'incidenza di complicanze.

Yu Li et al. hanno eseguito interventi secondari elettiviERCPsu 70 pazienti che non hanno risposto alla CPRE dopo pre-incisione con ago-bisturi, e 50 casi hanno avuto successo. Il tasso di successo complessivo (prima CPRE + CPRE secondaria) è aumentato al 90,6% e l'incidenza di complicanze non è aumentata in modo significativo. Sebbene studi abbiano dimostrato l'efficacia della CPRE secondaria, l'intervallo tra due interventi di CPRE non dovrebbe essere troppo lungo e, in alcuni casi particolari, il drenaggio biliare ritardato può aggravare la condizione.

IX. Drenaggio biliare endoscopico ecoguidato, EUS-BD

L'EUS-BD è una procedura invasiva che utilizza un ago per perforare la colecisti dal lume dello stomaco o del duodeno sotto guida ecografica, penetrare nel duodeno attraverso la papilla duodenale e quindi eseguire l'intubazione biliare. Questa tecnica include approcci sia intraepatici che extraepatici.

Uno studio retrospettivo ha riportato che il tasso di successo dell'EUS-BD ha raggiunto l'82% e l'incidenza di complicanze postoperatorie è stata solo del 13%. In uno studio comparativo, l'EUS-BD rispetto alla tecnologia pre-incisione ha mostrato un tasso di successo dell'intubazione più elevato, raggiungendo il 98,3%, significativamente superiore al 90,3% della tecnologia pre-incisione. Tuttavia, finora, rispetto ad altre tecnologie, mancano ancora ricerche sull'applicazione dell'EUS per le vie respiratorie difficili.ERCPintubazione. Non ci sono dati sufficienti per dimostrare l'efficacia della tecnologia di puntura del dotto biliare guidata da EUS per le vie biliari difficiliERCPintubazione. Alcuni studi hanno dimostrato che ha ridotto Il ruolo della PEP postoperatoria non è convincente.

X. Drenaggio colangiale transepatico percutaneo, PTCD

Il PTCD è un'altra tecnica di esame invasivo che può essere utilizzata in combinazione conERCPper l'intubazione difficile del dotto biliare, soprattutto in caso di ostruzione biliare maligna. Questa tecnica utilizza un ago percutaneo per penetrare nel dotto biliare, perforarlo attraverso la papilla e quindi intubarlo retrogradamente attraverso una via riservata.filo guidaUno studio ha analizzato 47 pazienti con intubazione difficile del dotto biliare sottoposti alla tecnica PTCD, e il tasso di successo ha raggiunto il 94%.

Uno studio di Yang et al. ha evidenziato che l'applicazione dell'EUS-BD è ovviamente limitata in caso di stenosi ilare e necessità di puntura del dotto biliare intraepatico destro, mentre la PTCD presenta il vantaggio di conformarsi all'asse del dotto biliare e di essere più flessibile nella guida dei dispositivi. In questi pazienti si raccomanda l'intubazione del dotto biliare.

Il PTCD è un intervento difficile che richiede un addestramento sistematico a lungo termine e il completamento di un numero sufficiente di casi. È difficile per i principianti completare questa operazione. Il PTCD non è solo difficile da eseguire, mafilo guidapuò anche danneggiare il dotto biliare durante l'avanzamento.

Sebbene i metodi sopra descritti possano migliorare significativamente il tasso di successo dell'intubazione difficile del dotto biliare, la scelta deve essere ponderata in modo completo. Quando si esegueERCP, SGT, DGT, WGC-PS e altre tecniche possono essere prese in considerazione; se le tecniche di cui sopra falliscono, endoscopisti senior ed esperti possono eseguire tecniche di pre-incisione, come TPS, NKP, NKF, ecc.; se ancora Se l'intubazione selettiva del dotto biliare non può essere completata, secondaria elettivaERCPpuò essere selezionata; se nessuna delle tecniche sopra descritte riesce a risolvere il problema dell'intubazione difficile, si possono tentare interventi invasivi come EUS-BD e PTCD per risolvere il problema e, se necessario, si può scegliere il trattamento chirurgico.

Noi, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., siamo un produttore in Cina specializzato in materiali di consumo endoscopici, come pinze per biopsia, emoclip, ansa per polipi, aghi per scleroterapia, catetere spray, spazzole per citologia,filo guida, cesto per il recupero delle pietre, catetere di drenaggio biliare nasaleecc. che sono ampiamente utilizzati in EMR, ESD,ERCPI nostri prodotti sono certificati CE e i nostri stabilimenti sono certificati ISO. I nostri prodotti sono stati esportati in Europa, Nord America, Medio Oriente e parte dell'Asia, ottenendo ampio riconoscimento e apprezzamento da parte della clientela!