ERCP è una tecnologia importante per la diagnosi e il trattamento delle malattie biliari e pancreatiche.Una volta uscito, ha fornito molte nuove idee per il trattamento delle malattie biliari e pancreatiche.Non si limita alla "radiografia".Si è trasformato dalla tecnologia diagnostica originale a un nuovo tipo.Le tecniche di trattamento comprendono la sfinterotomia, la rimozione dei calcoli del dotto biliare, il drenaggio della bile e altri metodi per il trattamento delle malattie del sistema biliare e pancreatico.
Il tasso di successo dell'intubazione selettiva del dotto biliare per ERCP può raggiungere oltre il 90%, ma ci sono ancora alcuni casi in cui un accesso biliare difficile causa il fallimento dell'intubazione selettiva del dotto biliare.Secondo il consenso più recente sulla diagnosi e il trattamento dell’ERCP, l’intubazione difficile può essere definita come: il tempo per l’intubazione selettiva del dotto biliare del capezzolo principale dell’ERCP convenzionale è superiore a 10 minuti o il numero di tentativi di intubazione è superiore a 5 volte.Quando si esegue l'ERCP, se in alcuni casi l'intubazione del dotto biliare è difficile, dovrebbero essere selezionate in tempo strategie efficaci per migliorare il tasso di successo dell'intubazione del dotto biliare.Questo articolo conduce una revisione sistematica di diverse tecniche di intubazione ausiliaria utilizzate per risolvere l’intubazione difficile del dotto biliare, con l’obiettivo di fornire una base teorica agli endoscopisti clinici per scegliere una strategia di risposta di fronte all’intubazione difficile del dotto biliare per ERCP.
I. Tecnica del filo guida singolo, SGT
La tecnica SGT consiste nell'utilizzare un catetere di contrasto per continuare a tentare di intubare il dotto biliare dopo che il filo guida è entrato nel dotto pancreatico.Agli albori dello sviluppo della tecnologia ERCP, l’SGT era un metodo comune per l’intubazione biliare difficile.Il suo vantaggio è che è semplice da usare, fissa il capezzolo e può occupare l'apertura del dotto pancreatico, facilitando la ricerca dell'apertura del dotto biliare.
Ci sono rapporti in letteratura che, dopo il fallimento dell'intubazione convenzionale, la scelta dell'intubazione assistita da SGT può completare con successo l'intubazione del dotto biliare in circa il 70% -80% dei casi.La relazione ha inoltre sottolineato che nei casi di fallimento del SGT è previsto anche l'adeguamento e l'applicazione del raddoppiofilo guidala tecnologia non ha migliorato il tasso di successo dell’intubazione del dotto biliare e non ha ridotto l’incidenza della pancreatite post-ERCP (PEP).
Alcuni studi hanno inoltre dimostrato che il tasso di successo dell’intubazione SGT è inferiore a quello della doppiafilo guidatecnologia e tecnologia della sfinterotomia papillare transpancreatica.Rispetto ai ripetuti tentativi di SGT, implementazione anticipata del doppiofilo guidala tecnologia o la tecnologia di pre-incisione possono ottenere risultati migliori.
Dallo sviluppo dell'ERCP, sono state sviluppate numerose nuove tecnologie per l'intubazione difficile.Rispetto al singolofilo guidatecnologia, i vantaggi sono più evidenti e il tasso di successo è più elevato.Single, quindifilo guidala tecnologia è attualmente utilizzata raramente in clinica.
II. Tecnica del filo a doppia guida, DGT
La DGT può essere definita il metodo di occupazione del filo guida del dotto pancreatico, che consiste nel lasciare che il filo guida entri nel dotto pancreatico per tracciarlo e occuparlo, quindi il secondo filo guida può essere riapplicato sopra il filo guida del dotto pancreatico.Intubazione selettiva delle vie biliari.
I vantaggi di questo approccio sono:
(1) Con l'assistenza di afilo guida, l'apertura del dotto biliare è più facile da trovare, rendendo più agevole l'intubazione del dotto biliare;
(2) Il filo guida può fissare il capezzolo;
(3) Sotto la guida del dotto pancreaticofilo guida, è possibile evitare la visualizzazione ripetuta del dotto pancreatico, riducendo così la stimolazione del dotto pancreatico causata da intubazioni ripetute.
Dumonceau et al.notato che un filo guida e un catetere di contrasto possono essere inseriti nel foro della biopsia contemporaneamente, quindi hanno riportato un caso di successo del metodo di occupazione del filo guida del dotto pancreatico e hanno concluso che ilfilo guidail metodo del dotto pancreatico è efficace per l'intubazione del dotto biliare.il tasso ha un impatto positivo.
Uno studio sulla DGT di Liu Deren et al.hanno scoperto che dopo che la DGT è stata eseguita su pazienti con intubazione difficile del dotto biliare ERCP, il tasso di successo dell'intubazione ha raggiunto il 95,65%, che era significativamente superiore al tasso di successo del 59,09% dell'intubazione convenzionale.
Uno studio prospettico di Wang Fuquan et al.ha sottolineato che quando la DGT è stata applicata a pazienti con difficile intubazione del dotto biliare ERCP nel gruppo sperimentale, il tasso di successo dell'intubazione era pari al 96,0%.
Gli studi di cui sopra mostrano che l'applicazione della DGT a pazienti con intubazione del dotto biliare difficile per ERCP può effettivamente migliorare il tasso di successo dell'intubazione del dotto biliare.
Le carenze della DGT includono principalmente i seguenti due punti:
(1) Il pancreasfilo guidaforse perso durante l'intubazione del dotto biliare o la secondafilo guidapuò entrare nuovamente nel dotto pancreatico;
(2) Questo metodo non è adatto a casi quali cancro della testa del pancreas, tortuosità del dotto pancreatico e fissione pancreatica.
Dal punto di vista dell’incidenza della PEP, l’incidenza della DGT è inferiore a quella dell’intubazione convenzionale del dotto biliare.Uno studio prospettico ha sottolineato che l’incidenza della PEP dopo DGT era solo del 2,38% nei pazienti con ERCP con intubazione difficile del dotto biliare.Parte della letteratura sottolinea che sebbene la DGT abbia un tasso di successo più elevato dell'intubazione del dotto biliare, l'incidenza della pancreatite post-DGT è ancora maggiore rispetto ad altre misure correttive, perché l'intervento della DGT può causare danni al dotto pancreatico e alla sua apertura.Nonostante ciò, il consenso in patria e all’estero sottolinea ancora che nei casi di intubazione difficile del dotto biliare, quando l’intubazione è difficile e il dotto pancreatico viene ripetutamente inserito in modo errato, la DGT è la prima scelta perché la tecnologia DGT ha relativamente meno difficoltà di funzionamento e relativamente facile per controllare. È ampiamente usato nell'intubazione difficile selettiva.
III. Stent di cannulazione-pancreatico con guida metallica, WGC-P5
WGC-PS può anche essere chiamato il metodo di occupazione dello stent del dotto pancreatico.Questo metodo consiste nel posizionare lo stent del dotto pancreatico con ilfilo guidache entra erroneamente nel dotto pancreatico, quindi estrarre ilfilo guidaed eseguire l'incannulazione del dotto biliare sopra lo stent.
Uno studio di Hakuta et al.hanno dimostrato che oltre a migliorare il tasso complessivo di successo dell’intubazione guidando l’intubazione, il WGC-PS può anche proteggere l’apertura del dotto pancreatico e ridurre significativamente l’insorgenza di PEP.
Uno studio su WGC-PS di Zou Chuanxin et al.hanno sottolineato che il tasso di successo dell'intubazione difficile utilizzando il metodo di occupazione temporanea dello stent del dotto pancreatico ha raggiunto il 97,67% e l'incidenza della PEP è stata significativamente ridotta.
Uno studio ha rilevato che quando uno stent del dotto pancreatico viene posizionato correttamente, la possibilità di grave pancreatite postoperatoria nei casi di intubazione difficile è significativamente ridotta.
Questo metodo presenta ancora alcuni limiti.Ad esempio, lo stent del dotto pancreatico inserito durante l'operazione ERCP può essere spostato;se è necessario posizionare lo stent per un lungo periodo dopo l'ERCP, vi sarà un'alta probabilità di blocco dello stent e ostruzione del dotto.Gli infortuni e altri problemi portano ad un aumento dell’incidenza della PEP.Le istituzioni hanno già iniziato a studiare stent temporanei del dotto pancreatico che possono spostarsi spontaneamente dal dotto pancreatico.Lo scopo è utilizzare stent del dotto pancreatico per prevenire la PEP.Oltre a ridurre significativamente l’incidenza degli incidenti PEP, tali stent possono anche evitare altre operazioni per rimuovere lo stent e ridurre il carico sui pazienti.Sebbene gli studi abbiano dimostrato che gli stent temporanei del dotto pancreatico hanno un effetto positivo nel ridurre la PEP, la loro applicazione clinica presenta ancora importanti limiti.Ad esempio, nei pazienti con dotti pancreatici sottili e con molte ramificazioni, è difficile inserire uno stent nel dotto pancreatico.La difficoltà aumenterà notevolmente e questa operazione richiede un alto livello professionale di endoscopisti.Vale anche la pena notare che lo stent del dotto pancreatico posizionato non deve essere troppo lungo nel lume duodenale.Uno stent eccessivamente lungo può causare la perforazione duodenale.Pertanto, la scelta del metodo di posizionamento dello stent nel dotto pancreatico deve ancora essere trattata con cautela.
IV.Sfinterotomia transpancreatica,TPS
La tecnologia TPS viene generalmente utilizzata dopo che il filo guida è entrato per errore nel dotto pancreatico.Il setto al centro del dotto pancreatico viene inciso lungo la direzione del filo guida del dotto pancreatico dalle ore 11 alle ore 12, quindi il tubo viene inserito nella direzione del dotto biliare finché il filo guida non entra nella bile condotto.
Uno studio di Dai Xin et al.hanno confrontato il TPS e altre due tecnologie di intubazione ausiliaria.Si può notare che il tasso di successo della tecnologia TPS è molto elevato, raggiungendo il 96,74%, ma non mostra risultati eccezionali rispetto alle altre due tecnologie ausiliarie di intubazione.I vantaggi.
È stato riferito che le caratteristiche della tecnologia TPS includono i seguenti punti:
(1) L'incisione è piccola per il setto pancreaticobiliare;
(2) L'incidenza delle complicanze postoperatorie è bassa;
(3) La selezione della direzione di taglio è facile da controllare;
(4) Questo metodo può essere utilizzato per pazienti con ripetute intubazioni del dotto pancreatico o capezzoli all'interno del diverticolo.
Molti studi hanno sottolineato che il TPS non solo può migliorare efficacemente il tasso di successo dell’intubazione del dotto biliare difficile, ma non aumenta nemmeno l’incidenza di complicanze dopo ERCP.Alcuni studiosi suggeriscono che se l’intubazione del dotto pancreatico o la piccola papilla duodenale si verificano ripetutamente, il TPS dovrebbe essere considerato per primo.Tuttavia, quando si applica il TPS, è necessario prestare attenzione alla possibilità di stenosi del dotto pancreatico e di recidiva di pancreatite, che sono possibili rischi a lungo termine del TPS.
V.Sfinterotomia pretagliata,PST
La tecnica PST utilizza la banda arcuata papillare come limite superiore della pre-incisione e la direzione delle ore 1-2 come confine per aprire lo sfintere della papilla duodenale per trovare l'apertura del dotto biliare e pancreatico.Qui PST si riferisce specificamente alla tecnica standard di pre-incisione dello sfintere del capezzolo utilizzando un coltello arcuato.Come strategia per affrontare l’intubazione difficile del dotto biliare per ERCP, la tecnologia PST è stata ampiamente considerata la prima scelta per l’intubazione difficile.La pre-incisione endoscopica dello sfintere del capezzolo si riferisce all'incisione endoscopica della mucosa superficiale della papilla e di una piccola quantità di muscolo dello sfintere attraverso un coltello da incisione per trovare l'apertura del dotto biliare, quindi utilizzare unfilo guidao catetere per intubare il dotto biliare.
Uno studio nazionale ha dimostrato che il tasso di successo del PST è pari all’89,66%, che non è significativamente diverso da DGT e TPS.Tuttavia, l’incidenza della PEP nella PST è significativamente più alta di quella della DGT e del TPS.
Attualmente, la decisione di utilizzare questa tecnologia dipende da una varietà di fattori.Ad esempio, un rapporto afferma che la PST è utilizzata al meglio nei casi in cui la papilla duodenale è anormale o distorta, come nella stenosi duodenale o nella neoplasia.
Inoltre, rispetto ad altre strategie di coping, la PST ha una maggiore incidenza di complicanze come la PEP e i requisiti operativi sono elevati, quindi questa operazione è meglio eseguita da endoscopisti esperti.
VI. Papillotomia con coltello ad ago, NKP
NKP è una tecnica di intubazione assistita da ago-bisturi.Quando l'intubazione è difficile, si può usare un bisturi per incidere parte della papilla o dello sfintere dall'apertura della papilla duodenale in direzione delle ore 11-12, e poi usare unfilo guidao catetere per l'inserimento selettivo nel dotto biliare comune.Come strategia di coping per l’intubazione difficile del dotto biliare, NKP può effettivamente migliorare il tasso di successo dell’intubazione difficile del dotto biliare.In passato si credeva generalmente che l’NKP avrebbe aumentato l’incidenza del PEP negli ultimi anni.Negli ultimi anni, molti rapporti di analisi retrospettive hanno sottolineato che NKP non aumenta il rischio di complicanze postoperatorie.Vale la pena notare che se l’NKP viene eseguito nella fase iniziale dell’intubazione difficile, sarà di grande aiuto per migliorare il tasso di successo dell’intubazione.Tuttavia, attualmente non esiste consenso su quando applicare NKP per ottenere i migliori risultati.Uno studio ha riportato che il tasso di intubazione di NKP si applicava duranteERCPmeno di 20 minuti era significativamente superiore a quello dell'NKP applicato dopo 20 minuti.
I pazienti con difficoltà nell'incannulamento del dotto biliare trarranno maggiori benefici da questa tecnica se presentano rigonfiamenti dei capezzoli o una significativa dilatazione del dotto biliare.Inoltre, ci sono rapporti secondo cui, quando si incontrano casi difficili di intubazione, l'uso combinato di TPS e NKP ha un tasso di successo più elevato rispetto alla sola applicazione.Lo svantaggio è che le tecniche di incisione multipla applicate al capezzolo aumenteranno il verificarsi di complicanze.Pertanto, sono necessarie ulteriori ricerche per dimostrare se scegliere la pre-incisione precoce per ridurre l’insorgenza di complicanze o combinare più misure correttive per migliorare il tasso di successo dell’intubazione difficile.
VII.Fistolotomia con coltello ad ago,NKE
La tecnica NKF si riferisce all'uso di un coltello ad ago per perforare la mucosa a circa 5 mm sopra il capezzolo, utilizzando corrente mista per incidere strato dopo strato in direzione delle ore 11 fino a quando non viene trovata la struttura simile a un orifizio o il trabocco della bile, quindi utilizzando un filo guida per rilevare il deflusso della bile e l'incisione del tessuto.È stata eseguita un'intubazione selettiva del dotto biliare nel sito dell'ittero.L'intervento chirurgico NKF taglia sopra l'apertura del capezzolo.A causa dell'esistenza del seno del dotto biliare, riduce significativamente il danno termico e il danno meccanico all'apertura del dotto pancreatico, che può ridurre l'incidenza della PEP.
Uno studio di Jin et al.ha sottolineato che il tasso di successo dell'intubazione con tubo NK può raggiungere il 96,3% e non esiste PEP postoperatoria.Inoltre, la percentuale di successo di NKF nella rimozione dei calcoli raggiunge il 92,7%.Pertanto, questo studio raccomanda NKF come prima scelta per la rimozione dei calcoli del dotto biliare comune..Rispetto alla papillomiotomia convenzionale, i rischi dell'operazione NKF sono ancora più elevati, è soggetta a complicazioni come perforazione e sanguinamento e richiede un elevato livello operativo di endoscopisti.Il corretto punto di apertura della finestra, la profondità adeguata e la tecnica precisa devono essere appresi gradualmente.maestro.
Rispetto ad altri metodi di pre-incisione, NKF è un metodo più conveniente con un tasso di successo più elevato.Tuttavia, questo metodo richiede pratica a lungo termine e accumulo continuo da parte dell'operatore per essere competente, quindi questo metodo non è adatto ai principianti.
VIII.Ripetizione-ERCP
Come accennato in precedenza, esistono molti modi per affrontare un’intubazione difficile.Tuttavia, non esiste alcuna garanzia di successo al 100%.La letteratura pertinente ha sottolineato che quando in alcuni casi l’intubazione del dotto biliare è difficile, l’intubazione multipla e a lungo termine o l’effetto di penetrazione termica del pre-taglio possono portare all’edema della papilla duodenale.Se l'operazione continua, non solo l'intubazione del dotto biliare non avrà successo, ma aumenterà anche la possibilità di complicazioni.Se si verifica la situazione di cui sopra, puoi considerare di interrompere la correnteERCPeseguire prima l'operazione ed eseguire un secondo ERCP in un momento facoltativo.Dopo la scomparsa del papilledema, l'operazione ERCP sarà più semplice per ottenere un'intubazione di successo.
Donnellan et al.eseguito un secondoERCPl'intervento è stato effettuato su 51 pazienti il cui ERCP ha fallito dopo la preincisione con ago-bisturi, e 35 casi hanno avuto successo e l'incidenza delle complicanze non è aumentata.
Kim et al.ha eseguito una seconda operazione ERCP su 69 pazienti che hanno fallitoERCPdopo la pre-incisione con ago-bisturi, 53 casi hanno avuto successo, con una percentuale di successo del 76,8%.I restanti casi senza successo sono stati sottoposti anche a un terzo intervento ERCP, con una percentuale di successo del 79,7%.e gli interventi multipli non hanno aumentato il verificarsi di complicanze.
Yu Li et al.svolto il secondario elettivoERCPsu 70 pazienti che non hanno risposto alla ERCP dopo la pre-incisione con ago-bisturi e 50 casi hanno avuto successo.Il tasso di successo complessivo (prima ERCP + ERCP secondaria) è aumentato al 90,6% e l'incidenza delle complicanze non è aumentata in modo significativo..Sebbene i rapporti abbiano dimostrato l’efficacia dell’ERCP secondario, l’intervallo tra due interventi ERCP non dovrebbe essere troppo lungo e, in alcuni casi particolari, il drenaggio biliare ritardato può aggravare la condizione.
IX.Drenaggio biliare endoscopico ecoguidato,EUS-BD
L'EUS-BD è una procedura invasiva che utilizza un ago da puntura per perforare la cistifellea dallo stomaco o dal lume del duodeno sotto guida ecografica, entrare nel duodeno attraverso la papilla duodenale e quindi eseguire l'intubazione biliare.Questa tecnica include sia l'approccio intraepatico che quello extraepatico.
Uno studio retrospettivo ha riportato che il tasso di successo dell’EUS-BD ha raggiunto l’82% e l’incidenza delle complicanze postoperatorie è stata solo del 13%.In uno studio comparativo, l’EUS-BD rispetto alla tecnologia pre-incisione, il tasso di successo dell’intubazione è stato più elevato, raggiungendo il 98,3%, che era significativamente superiore al 90,3% della pre-incisione.Tuttavia, finora, rispetto ad altre tecnologie, mancano ancora ricerche sull’applicazione dell’EUS per le applicazioni difficiliERCPintubazione.Non ci sono dati sufficienti per dimostrare l’efficacia della tecnologia di puntura del dotto biliare guidata dall’EUS per i casi difficiliERCPintubazione.Alcuni studi hanno dimostrato che essa si è ridotta. Il ruolo della PEP postoperatoria non è convincente.
X.Drenaggio colangiale transepatico percutaneo, PTCD
PTCD è un'altra tecnica di esame invasivo che può essere utilizzata in combinazione conERCPper l'intubazione difficile del dotto biliare, soprattutto in caso di ostruzione biliare maligna.Questa tecnica utilizza un ago da puntura per entrare per via percutanea nel dotto biliare, perforare il dotto biliare attraverso la papilla e quindi intubare retrogradamente il dotto biliare attraverso un canale riservato.filo guida.Uno studio ha analizzato 47 pazienti con intubazione difficile del dotto biliare sottoposti a tecnica PTCD e il tasso di successo ha raggiunto il 94%.
Uno studio di Yang et al.ha sottolineato che l’applicazione dell’EUS-BD è ovviamente limitata quando si tratta di stenosi ilare e necessità di perforare il dotto biliare intraepatico destro, mentre la PTCD presenta il vantaggio di conformarsi all’asse del dotto biliare e di essere più flessibile nella guida dei dispositivi.In questi pazienti dovrebbe essere utilizzata l’intubazione del dotto biliare.
Il PTCD è un'operazione difficile che richiede una formazione sistematica a lungo termine e il completamento di un numero sufficiente di casi.È difficile per i principianti completare questa operazione.PTCD non è solo difficile da usare, ma anchefilo guidapuò anche danneggiare il dotto biliare durante l'avanzamento.
Sebbene i metodi di cui sopra possano migliorare significativamente il tasso di successo dell’intubazione del dotto biliare difficile, la scelta deve essere considerata in modo globale.Durante l'esecuzioneERCP, SGT, DGT, WGC-PS e altre tecniche possono essere prese in considerazione;se le tecniche di cui sopra falliscono, endoscopisti senior ed esperti possono eseguire tecniche di pre-incisione, come TPS, NKP, NKF, ecc.;se ancora Se l'intubazione selettiva del dotto biliare non può essere completata, secondaria elettivaERCPpuò essere selezionato;se nessuna delle tecniche di cui sopra è in grado di risolvere il problema dell'intubazione difficile, si possono provare operazioni invasive come EUS-BD e PTCD per risolvere il problema e, se necessario, si può selezionare il trattamento chirurgico.
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Orario di pubblicazione: 31 gennaio 2024