L'ERCP è una tecnologia importante per la diagnosi e il trattamento delle patologie biliari e pancreatiche. Fin dalla sua introduzione, ha fornito molti nuovi spunti per il trattamento di queste malattie. Non si limita più alla "radiografia", ma si è evoluta da semplice tecnica diagnostica a un vero e proprio strumento terapeutico. Le tecniche di trattamento includono sfinterotomia, rimozione di calcoli biliari, drenaggio biliare e altri metodi per curare le patologie del sistema biliare e pancreatico.
Il tasso di successo dell'intubazione selettiva delle vie biliari per ERCP può superare il 90%, ma esistono ancora casi in cui la difficoltà di accesso alle vie biliari causa il fallimento dell'intubazione selettiva. Secondo il più recente consenso sulla diagnosi e il trattamento dell'ERCP, l'intubazione difficile può essere definita come: un tempo di intubazione selettiva del dotto biliare principale superiore a 10 minuti o un numero di tentativi di intubazione superiore a 5. Durante l'esecuzione dell'ERCP, se l'intubazione delle vie biliari risulta difficile in alcuni casi, è necessario selezionare tempestivamente strategie efficaci per migliorare il tasso di successo dell'intubazione. Questo articolo effettua una revisione sistematica di diverse tecniche di intubazione ausiliarie utilizzate per risolvere i casi di intubazione difficile delle vie biliari, con l'obiettivo di fornire una base teorica agli endoscopisti clinici per la scelta di una strategia di risposta in caso di intubazione difficile delle vie biliari durante l'ERCP.
I. Tecnica a filo guida singolo, SGT
La tecnica SGT consiste nell'utilizzare un catetere con mezzo di contrasto per continuare a tentare l'intubazione del dotto biliare dopo che il filo guida è entrato nel dotto pancreatico. Agli albori dello sviluppo della tecnologia ERCP, la tecnica SGT era un metodo comune per l'intubazione biliare difficile. Il suo vantaggio risiede nella semplicità di utilizzo, nella fissazione del capezzolo e nella possibilità di occupare l'apertura del dotto pancreatico, facilitando così l'individuazione dell'orifizio del dotto biliare.
In letteratura sono riportati casi in cui, dopo il fallimento dell'intubazione convenzionale, la scelta dell'intubazione assistita da SGT può completare con successo l'intubazione del dotto biliare in circa il 70%-80% dei casi. Il rapporto ha anche sottolineato che nei casi di fallimento dell'SGT, anche la regolazione e l'applicazione del doppioFilo guidaLa tecnologia non ha migliorato il tasso di successo dell'intubazione delle vie biliari e non ha ridotto l'incidenza della pancreatite post-ERCP (PEP).
Alcuni studi hanno anche dimostrato che il tasso di successo dell'intubazione SGT è inferiore a quello della doppiaFilo guidatecnologia e tecnologia di sfinterotomia papillare transpancreatica. Rispetto ai ripetuti tentativi di SGT, l'implementazione precoce della doppiaFilo guidaLa tecnologia o la tecnologia di pre-incisione possono ottenere risultati migliori.
Dallo sviluppo dell'ERCP, sono state sviluppate diverse nuove tecnologie per l'intubazione difficile. Rispetto alla singolaFilo guidatecnologia, i vantaggi sono più evidenti e il tasso di successo è più alto. Pertanto, singoloFilo guidaAttualmente, questa tecnologia viene usata raramente in ambito clinico.
II. Tecnica del filo a doppia guida, DGT
La DGT può essere definita come il metodo di occupazione del filo guida del dotto pancreatico, che consiste nel lasciare il filo guida all'interno del dotto pancreatico per tracciarlo e occuparlo, e quindi un secondo filo guida può essere riapplicato sopra il filo guida del dotto pancreatico. Intubazione selettiva del dotto biliare.
I vantaggi di questo approccio sono:
(1) Con l'aiuto di unFilo guida, l'apertura del dotto biliare è più facile da trovare, rendendo più agevole l'intubazione del dotto biliare;
(2) Il filo guida può fissare il capezzolo;
(3) Sotto la guida del dotto pancreaticoFilo guidaIn questo modo si può evitare la visualizzazione ripetuta del dotto pancreatico, riducendo così la stimolazione dello stesso causata dalle ripetute intubazioni.
Dumonceau et al. hanno notato che un filo guida e un catetere di contrasto possono essere inseriti contemporaneamente nel foro della biopsia, e hanno quindi riportato un caso di successo del metodo di occupazione del filo guida del dotto pancreatico, e hanno concluso che ilFilo guidaIl metodo di occupazione del dotto pancreatico è efficace per l'intubazione del dotto biliare. La velocità ha un impatto positivo.
Uno studio sulla DGT condotto da Liu Deren et al. ha rilevato che, dopo l'esecuzione della DGT su pazienti con intubazione difficile delle vie biliari durante ERCP, il tasso di successo dell'intubazione ha raggiunto il 95,65%, significativamente superiore al tasso di successo del 59,09% dell'intubazione convenzionale.
Uno studio prospettico condotto da Wang Fuquan et al. ha evidenziato che, quando la DGT è stata applicata a pazienti con difficoltà di intubazione delle vie biliari durante l'ERCP nel gruppo sperimentale, il tasso di successo dell'intubazione ha raggiunto il 96,0%.
Gli studi sopra citati dimostrano che l'applicazione della DGT ai pazienti con intubazione difficile delle vie biliari durante l'ERCP può migliorare efficacemente il tasso di successo dell'intubazione delle vie biliari.
Le carenze del DGT includono principalmente i seguenti due punti:
(1) Il pancreaticoFilo guidaforse perso durante l'intubazione del dotto biliare, o il secondoFilo guidapuò rientrare nel dotto pancreatico;
(2) Questo metodo non è adatto a casi quali cancro della testa del pancreas, tortuosità del dotto pancreatico e scissione del pancreas.
Dal punto di vista dell'incidenza di PEP, l'incidenza di PEP con DGT è inferiore rispetto a quella dell'intubazione biliare convenzionale. Uno studio prospettico ha evidenziato che l'incidenza di PEP dopo DGT era solo del 2,38% nei pazienti sottoposti a ERCP con intubazione biliare difficile. Alcuni studi sottolineano che, sebbene la DGT abbia un tasso di successo più elevato nell'intubazione biliare, l'incidenza di pancreatite post-DGT è comunque maggiore rispetto ad altre procedure, poiché l'intervento di DGT può causare danni al dotto pancreatico e alla sua apertura. Nonostante ciò, il consenso a livello nazionale e internazionale è che, nei casi di intubazione biliare difficile, quando l'intubazione è complessa e il dotto pancreatico viene ripetutamente perforato, la DGT rappresenta la prima scelta, poiché la tecnologia DGT è relativamente meno complessa da eseguire e più facile da controllare. È ampiamente utilizzata nell'intubazione difficile selettiva.
III. Cannulazione con filo guida - stent pancreatico, WGC-P5
WGC-PS può anche essere chiamato il metodo di occupazione dello stent del dotto pancreatico. Questo metodo consiste nel posizionare lo stent del dotto pancreatico con ilFilo guidache entra per errore nel dotto pancreatico, quindi estrarre ilFilo guidae procedere alla cannulazione del dotto biliare al di sopra dello stent.
Uno studio di Hakuta et al. ha dimostrato che, oltre a migliorare il tasso complessivo di successo dell'intubazione guidandola, il WGC-PS può anche proteggere l'apertura del dotto pancreatico e ridurre significativamente l'incidenza della pancreatite post-ERCP.
Uno studio sul WGC-PS condotto da Zou Chuanxin et al. ha evidenziato che il tasso di successo dell'intubazione difficile mediante il metodo di occupazione temporanea dello stent del dotto pancreatico ha raggiunto il 97,67%, e l'incidenza della PEP è risultata significativamente ridotta.
Uno studio ha rilevato che, quando uno stent nel dotto pancreatico viene posizionato correttamente, la probabilità di pancreatite postoperatoria grave nei casi di intubazione difficile si riduce significativamente.
Questo metodo presenta ancora alcuni inconvenienti. Ad esempio, lo stent del dotto pancreatico inserito durante l'intervento di ERCP può spostarsi; se lo stent deve rimanere in sede per un lungo periodo dopo l'ERCP, aumenta il rischio di ostruzione del dotto. Lesioni e altri problemi possono portare a un aumento dell'incidenza di pancreatite post-ERCP (PEP). Alcuni centri hanno già iniziato a studiare stent temporanei per il dotto pancreatico, in grado di spostarsi spontaneamente. L'obiettivo è quello di utilizzare gli stent per prevenire la PEP. Oltre a ridurre significativamente l'incidenza di complicanze da PEP, tali stent possono anche evitare ulteriori interventi chirurgici per la loro rimozione, alleviando il disagio per i pazienti. Sebbene gli studi abbiano dimostrato che gli stent temporanei per il dotto pancreatico hanno un effetto positivo nella riduzione della PEP, la loro applicazione clinica presenta ancora importanti limitazioni. Ad esempio, nei pazienti con dotti pancreatici sottili e con numerose ramificazioni, l'inserimento di uno stent risulta difficoltoso. La difficoltà aumenterà notevolmente e questa operazione richiede un elevato livello di competenza professionale da parte degli endoscopisti. È inoltre importante sottolineare che lo stent del dotto pancreatico posizionato non deve essere troppo lungo nel lume duodenale. Uno stent eccessivamente lungo può causare la perforazione del duodeno. Pertanto, la scelta del metodo di posizionamento dello stent nel dotto pancreatico deve essere effettuata con cautela.
IV. Sfinterotomia transpancreatoscopica (TPS)
La tecnologia TPS viene generalmente utilizzata quando il filo guida entra accidentalmente nel dotto pancreatico. Il setto nella parte centrale del dotto pancreatico viene inciso lungo la direzione del filo guida, dalle ore 11 alle ore 12, e quindi il tubo viene inserito in direzione del dotto biliare fino a quando il filo guida non vi entra.
Uno studio di Dai Xin et al. ha confrontato il TPS con altre due tecnologie di intubazione ausiliaria. Si può notare che il tasso di successo della tecnologia TPS è molto elevato, raggiungendo il 96,74%, ma non mostra risultati eccezionali rispetto alle altre due tecnologie di intubazione ausiliaria. I vantaggi.
È stato riportato che le caratteristiche della tecnologia TPS includono i seguenti punti:
(1) L'incisione è piccola per il setto pancreaticobiliare;
(2) L'incidenza delle complicanze postoperatorie è bassa;
(3) La selezione della direzione di taglio è facile da controllare;
(4) Questo metodo può essere utilizzato per pazienti con ripetute intubazioni del dotto pancreatico o capezzoli all'interno del diverticolo.
Numerosi studi hanno evidenziato che la TPS non solo può migliorare efficacemente il tasso di successo dell'intubazione difficile delle vie biliari, ma non aumenta nemmeno l'incidenza di complicanze dopo ERCP. Alcuni studiosi suggeriscono che, in caso di intubazione ripetuta del dotto pancreatico o di papilla duodenale di piccole dimensioni, la TPS dovrebbe essere considerata come prima opzione. Tuttavia, nell'applicazione della TPS, occorre prestare attenzione alla possibilità di stenosi del dotto pancreatico e di recidiva di pancreatite, che rappresentano possibili rischi a lungo termine.
V. Sfinterotomia pretagliata, PST
La tecnica PST utilizza la banda arcuata papillare come limite superiore della pre-incisione e la direzione 1-2 come confine per aprire lo sfintere della papilla duodenale per trovare l'apertura del dotto biliare e pancreatico. Qui PST si riferisce specificamente alla tecnica standard di pre-incisione dello sfintere del capezzolo utilizzando un bisturi arcuato. Come strategia per affrontare l'intubazione difficile del dotto biliare per ERCP, la tecnologia PST è stata ampiamente considerata la prima scelta per l'intubazione difficile. La pre-incisione endoscopica dello sfintere del capezzolo si riferisce all'incisione endoscopica della mucosa superficiale della papilla e di una piccola quantità di muscolo sfinterico attraverso un bisturi per trovare l'apertura del dotto biliare e quindi utilizzare unFilo guidao un catetere per intubare il dotto biliare.
Uno studio nazionale ha dimostrato che il tasso di successo della PST è pari all'89,66%, un valore non significativamente diverso da quello della DGT e della TPS. Tuttavia, l'incidenza di PEP nella PST è significativamente più alta rispetto a quella della DGT e della TPS.
Attualmente, la decisione di utilizzare questa tecnologia dipende da una serie di fattori. Ad esempio, un rapporto ha affermato che la PST è più indicata nei casi in cui la papilla duodenale è anomala o deformata, come nel caso di stenosi duodenale o neoplasia.
Inoltre, rispetto ad altre strategie di coping, la PST presenta una maggiore incidenza di complicanze come la PEP e richiede un intervento chirurgico complesso, pertanto è preferibile che venga eseguita da endoscopisti esperti.
VI. Papillotomia con ago-bisturi, NKP
NKP è una tecnica di intubazione assistita da ago-bisturi. Quando l'intubazione è difficile, si può usare un ago-bisturi per incidere parte della papilla o dello sfintere dall'apertura della papilla duodenale in direzione delle ore 11-12 e quindi usare unFilo guidao catetere per l'inserimento selettivo nel dotto biliare comune. Come strategia di coping per l'intubazione difficile del dotto biliare, la NKP può migliorare efficacemente il tasso di successo dell'intubazione difficile del dotto biliare. In passato, si riteneva generalmente che la NKP avrebbe aumentato l'incidenza della PEP negli ultimi anni. Negli ultimi anni, molti rapporti di analisi retrospettiva hanno evidenziato che la NKP non aumenta il rischio di complicanze postoperatorie. Vale la pena notare che se la NKP viene eseguita nella fase iniziale dell'intubazione difficile, sarà di grande aiuto per migliorare il tasso di successo dell'intubazione. Tuttavia, attualmente non c'è consenso su quando applicare la NKP per ottenere i migliori risultati. Uno studio ha riportato che il tasso di intubazione della NKP applicata duranteERCPmeno di 20 minuti è risultato significativamente più alto rispetto a quello di NKP applicato più tardi di 20 minuti dopo.
I pazienti con difficoltà di cannulazione delle vie biliari trarranno maggior beneficio da questa tecnica se presentano protrusioni del capezzolo o una significativa dilatazione delle vie biliari. Inoltre, alcuni studi riportano che, in caso di intubazione difficile, l'uso combinato di TPS e NKP ha un tasso di successo superiore rispetto all'applicazione singola. Lo svantaggio è che le tecniche di incisione multipla applicate al capezzolo aumentano l'incidenza di complicanze. Pertanto, sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire se sia preferibile una pre-incisione precoce per ridurre l'incidenza di complicanze o se sia opportuno combinare diverse misure correttive per migliorare il tasso di successo dell'intubazione difficile.
VII.Fistolotomia con coltello ad ago,NKE
La tecnica NKF prevede l'utilizzo di un ago-bisturi per perforare la mucosa circa 5 mm sopra il capezzolo, utilizzando una corrente mista per incidere strato per strato in direzione delle ore 11 fino a individuare la struttura simile a un orifizio o il punto di fuoriuscita della bile, e quindi utilizzando un filo guida per individuare il deflusso della bile e incidere il tessuto. L'intubazione selettiva del dotto biliare è stata eseguita nella sede dell'ittero. L'intervento chirurgico NKF taglia sopra l'apertura del capezzolo. Grazie alla presenza del seno del dotto biliare, si riducono significativamente i danni termici e meccanici all'apertura del dotto pancreatico, il che può ridurre l'incidenza della pancreatite post-ERCP.
Uno studio di Jin et al. ha evidenziato che il tasso di successo dell'intubazione con tubo NK può raggiungere il 96,3%, senza necessità di PEP postoperatoria. Inoltre, il tasso di successo della NKF nella rimozione dei calcoli è pari al 92,7%. Pertanto, questo studio raccomanda la NKF come prima scelta per la rimozione dei calcoli del dotto biliare comune. Rispetto alla papillomiotomia convenzionale, i rischi operatori della NKF sono ancora più elevati, con maggiore probabilità di complicanze quali perforazione ed emorragia, e richiedono un elevato livello di competenza da parte dell'endoscopista. Il corretto punto di apertura della finestra, la profondità appropriata e la tecnica precisa devono essere appresi gradualmente.
Rispetto ad altri metodi di pre-incisione, la NKF è un metodo più pratico con una maggiore percentuale di successo. Tuttavia, questo metodo richiede una pratica prolungata e un accumulo continuo di esperienza da parte dell'operatore per acquisire competenza, pertanto non è adatto ai principianti.
VIII. ERCP ripetuta
Come accennato in precedenza, esistono molti modi per affrontare l'intubazione difficile. Tuttavia, non vi è alcuna garanzia di successo al 100%. La letteratura pertinente ha evidenziato che, in alcuni casi, quando l'intubazione del dotto biliare è difficile, un'intubazione prolungata e multipla o l'effetto di penetrazione termica del pretaglio possono portare a edema della papilla duodenale. Se l'operazione continua, non solo l'intubazione del dotto biliare non avrà successo, ma aumenterà anche la probabilità di complicanze. Se si verifica la situazione di cui sopra, si può considerare di interrompere l'intubazione in corso.ERCPPrima si esegue un intervento di ERCP e, se necessario, una seconda. Dopo la scomparsa del papilledema, sarà più facile eseguire l'intubazione con successo durante l'intervento di ERCP.
Donnellan et al. hanno eseguito un secondoERCPL'intervento è stato eseguito su 51 pazienti in cui la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) non aveva avuto successo dopo la preincisione con ago-bisturi; in 35 casi l'intervento è risultato efficace e l'incidenza delle complicanze non è aumentata.
Kim et al. hanno eseguito una seconda operazione ERCP su 69 pazienti che non avevano avuto successoERCPdopo preincisione con ago-bisturi, 53 casi hanno avuto successo, con un tasso di successo del 76,8%. I restanti casi non riusciti sono stati sottoposti anche a un terzo intervento di ERCP, con un tasso di successo del 79,7%. Gli interventi multipli non hanno aumentato l'incidenza di complicazioni.
Yu Li et al. hanno eseguito interventi secondari elettiviERCPSu 70 pazienti in cui l'ERCP con preincisione mediante ago-bisturi non aveva avuto successo, 50 casi sono stati trattati con successo. Il tasso di successo complessivo (prima ERCP + ERCP secondaria) è aumentato al 90,6% e l'incidenza di complicanze non è aumentata in modo significativo. Sebbene i report abbiano dimostrato l'efficacia dell'ERCP secondaria, l'intervallo tra due interventi di ERCP non dovrebbe essere troppo lungo e, in alcuni casi particolari, un drenaggio biliare ritardato può aggravare la situazione.
IX. Drenaggio biliare ecoguidato endoscopico (EUS-BD)
L'EUS-BD è una procedura invasiva che utilizza un ago da puntura per perforare la cistifellea dallo stomaco o dal lume del duodeno sotto guida ecografica, accedere al duodeno attraverso la papilla duodenale e quindi eseguire l'intubazione biliare. Questa tecnica comprende sia approcci intraepatici che extraepatici.
Uno studio retrospettivo ha riportato che il tasso di successo dell'EUS-BD ha raggiunto l'82% e l'incidenza di complicanze postoperatorie è stata solo del 13%. In uno studio comparativo, l'EUS-BD rispetto alla tecnologia pre-incisione ha mostrato un tasso di successo dell'intubazione più elevato, pari al 98,3%, significativamente superiore al 90,3% della pre-incisione. Tuttavia, finora, rispetto ad altre tecnologie, vi è ancora una carenza di ricerche sull'applicazione dell'EUS per casi difficili.ERCPintubazione. Non ci sono dati sufficienti per dimostrare l'efficacia della tecnologia di puntura del dotto biliare guidata da EUS per l'intubazione difficileERCPintubazione. Alcuni studi hanno dimostrato che ha ridotto Il ruolo della PEP postoperatoria non è convincente.
X. Drenaggio colangiale transepatico percutaneo (PTCD)
La PTCD è un'altra tecnica di esame invasiva che può essere utilizzata in combinazione conERCPper l'intubazione difficile del dotto biliare, specialmente nei casi di ostruzione biliare maligna. Questa tecnica utilizza un ago da puntura per entrare percutaneamente nel dotto biliare, pungere il dotto biliare attraverso la papilla e quindi intubare il dotto biliare in modo retrogrado attraverso un'apertura riservataFilo guidaUno studio ha analizzato 47 pazienti con intubazione difficile delle vie biliari sottoposti alla tecnica PTCD, e il tasso di successo ha raggiunto il 94%.
Uno studio di Yang et al. ha evidenziato che l'applicazione dell'EUS-BD è ovviamente limitata in caso di stenosi ilare e necessità di pungere il dotto biliare intraepatico destro, mentre la PTCD presenta il vantaggio di adattarsi all'asse del dotto biliare e di essere più flessibile nell'utilizzo dei dispositivi di guida. In tali pazienti si dovrebbe ricorrere all'intubazione del dotto biliare.
La PTCD è un'operazione difficile che richiede una formazione sistematica a lungo termine e il completamento di un numero sufficiente di casi. È difficile per i principianti completare questa operazione. La PTCD non è solo difficile da eseguire, ma ancheFilo guidadurante l'avanzamento può anche danneggiare il dotto biliare.
Sebbene i metodi sopra descritti possano migliorare significativamente il tasso di successo dell'intubazione difficile delle vie biliari, la scelta deve essere valutata in modo esaustivo. Quando si esegueERCP, SGT, DGT, WGC-PS e altre tecniche possono essere prese in considerazione; se le tecniche di cui sopra falliscono, endoscopisti esperti e senior possono eseguire tecniche di pre-incisione, come TPS, NKP, NKF, ecc.; se ancora Se l'intubazione selettiva del dotto biliare non può essere completata, secondaria elettivaERCPÈ possibile selezionare; se nessuna delle tecniche sopra descritte riesce a risolvere il problema dell'intubazione difficile, si possono tentare interventi invasivi come EUS-BD e PTCD, e se necessario si può optare per un trattamento chirurgico.
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Data di pubblicazione: 31 gennaio 2024