Tra le nozioni più diffuse sul carcinoma gastrico in fase iniziale, ve ne sono alcune relative a malattie rare che richiedono particolare attenzione e approfondimento. Una di queste è il carcinoma gastrico HP-negativo. Il concetto di "tumori epiteliali non infetti" è attualmente più diffuso. Esistono diverse opinioni in merito alla terminologia. Questa teoria si basa principalmente sui contenuti della rivista "Stomaco e Intestino", e utilizza anch'essa la denominazione di "carcinoma gastrico HP-negativo".
Questo tipo di lesioni è caratterizzato da bassa incidenza, difficoltà di identificazione, complesse conoscenze teoriche e l'inapplicabilità del semplice processo MESDA-G. Acquisire queste conoscenze richiede di affrontare le difficoltà.
1. Conoscenza di base del carcinoma gastrico HP-negativo
Storia
In passato si riteneva che l'infezione da Helicobacter pylori (HP) fosse l'unica causa dell'insorgenza e dello sviluppo del cancro gastrico; pertanto, il modello classico di cancerizzazione prevedeva la seguente sequenza: HP - atrofia - metaplasia intestinale - tumore basso - tumore alto - cancerizzazione. Questo modello classico è sempre stato ampiamente riconosciuto, accettato e considerato con convinzione. I tumori si sviluppano insieme a partire dall'atrofia e sotto l'azione dell'HP, quindi crescono principalmente nel tratto intestinale atrofico e in misura minore nella mucosa gastrica normale non atrofica.
In seguito, alcuni medici scoprirono che il cancro gastrico può manifestarsi anche in assenza di infezione da Helicobacter pylori. Sebbene l'incidenza sia molto bassa, è comunque possibile. Questo tipo di cancro gastrico viene definito cancro gastrico HP-negativo.
Con la progressiva comprensione di questo tipo di malattia, sono iniziate osservazioni e sintesi sistematiche e approfondite, e la nomenclatura è in continua evoluzione. Nel 2012 è stato pubblicato un articolo intitolato "Cancro gastrico dopo sterilizzazione", nel 2014 un articolo intitolato "Cancro gastrico HP-negativo" e nel 2020 un articolo intitolato "Tumori epiteliali non infetti da Hp". Il cambiamento di nome riflette la comprensione sempre più approfondita e completa della patologia.
Tipi di ghiandole e modelli di crescita
Nello stomaco si trovano due tipi principali di ghiandole fundiche e ghiandole piloriche:
Le ghiandole fundiche (o ghiandole ossintiche) sono distribuite nel fondo, nel corpo, negli angoli, ecc. dello stomaco. Sono ghiandole tubulari lineari singole. Sono composte da cellule mucose, cellule principali, cellule parietali e cellule endocrine, ognuna delle quali svolge una propria funzione. Tra queste, le cellule principali secernono PGI e la colorazione MUC6 risulta positiva, mentre le cellule parietali secernono acido cloridrico e fattore intrinseco;
Le ghiandole piloriche si trovano nell'antro gastrico e sono composte da cellule mucipare e cellule endocrine. Le cellule mucipare sono positive al MUC6, mentre le cellule endocrine includono le cellule G, le cellule D e le cellule enterocromaffini. Le cellule G secernono gastrina, le cellule D secernono somatostatina e le cellule enterocromaffini secernono 5-HT.
Le cellule della mucosa gastrica normali e le cellule tumorali secernono una varietà di diversi tipi di proteine mucose, che si dividono in proteine mucose "gastriche", "intestinali" e "miste". L'espressione delle mucine gastriche e intestinali è definita fenotipo e non la specifica localizzazione anatomica dello stomaco e dell'intestino.
Esistono quattro fenotipi cellulari dei tumori gastrici: completamente gastrici, misti a predominanza gastrica, misti a predominanza intestinale e completamente intestinali. I tumori che si sviluppano sulla base di una metaplasia intestinale sono per lo più tumori a fenotipo misto gastrointestinale. I carcinomi differenziati mostrano principalmente il tipo intestinale (MUC2+), mentre i carcinomi diffusi mostrano principalmente il tipo gastrico (MUC5AC+, MUC6+).
La determinazione della negatività all'Helicobacter pylori (HP) richiede una specifica combinazione di molteplici metodi di rilevamento per una diagnosi completa. Il carcinoma gastrico HP-negativo e il carcinoma gastrico post-sterilizzazione sono due concetti distinti. Per informazioni sulle manifestazioni radiografiche del carcinoma gastrico HP-negativo, si prega di consultare l'apposita sezione della rivista "Stomaco e Intestino".
2. Manifestazioni endoscopiche del carcinoma gastrico HP-negativo
La diagnosi endoscopica è fondamentale per il carcinoma gastrico HP-negativo. Comprende principalmente il carcinoma gastrico di tipo fundico, il carcinoma gastrico di tipo fundico-mucoso, l'adenoma gastrico, il tumore epiteliale foveolare a forma di lampone, il carcinoma a cellule ad anello con castone, ecc. Questo articolo si concentra sulle manifestazioni endoscopiche del carcinoma gastrico HP-negativo.
1) Cancro gastrico di tipo ghiandola fundica
-Lesioni bianche rilevate
Cancro gastrico di tipo ghiandola fundica
◆Caso 1: Lesioni bianche e rilevate
Descrizione:Fornice fundico gastrico-grande curvatura del cardias, 10 mm, bianco, tipo O-lia (simile a SMT), senza atrofia o metaplasia intestinale nello sfondo. Sulla superficie si possono osservare vasi sanguigni ramificati (NBI e leggero ingrossamento).
Diagnosi (combinata con esame istopatologico):U, O-1la, 9 mm, cancro gastrico tipo ghiandola fundica, pT1b/SM2 (600μm), ULO, Ly0, VO, HMO, VMO
-Lesioni piatte bianche
Cancro gastrico di tipo ghiandola fundica
◆Caso 2: Lesioni bianche, piatte/depresse
Descrizione:Parete anteriore della grande curvatura del fornice-cardia del fondo gastrico, 14 mm, bianca, tipo 0-1lc, senza atrofia o metaplasia intestinale di fondo, margini sfumati e vasi sanguigni dendritici visibili in superficie. (NBI e ingrandimento abbreviati)
Diagnosi (combinata con esame istopatologico):U, 0-Ilc, 14 mm, cancro gastrico tipo ghiandola fundica, pT1b/SM2 (700μm), ULO, Ly0, VO, HMO, VMO
-Lesioni rosse in rilievo
Cancro gastrico di tipo ghiandola fundica
◆Caso 3: Lesioni rosse e rilevate
Descrizione:La parete anteriore della grande curvatura del cardias è di 12 mm, di evidente rossore, tipo 0-1, senza atrofia o metaplasia intestinale nello sfondo, margini netti e vasi sanguigni dendritici in superficie (NBI e leggero ingrossamento).
Diagnosi (combinata con esame istopatologico):U, 0-1, 12 mm, cancro gastrico tipo ghiandola fundica, pT1b/SM1 (200μm), ULO, LyO, VO, HMO, VMO
-Lesione rossa, piatta e depressas
Cancro gastrico di tipo ghiandola fundica
◆Caso 4: Lesioni rosse, piatte/depresse
Descrizione:Parete posteriore della grande curvatura della parte superiore del corpo gastrico, 18 mm, rosso chiaro, tipo O-1Ic, nessuna atrofia o metaplasia intestinale nello sfondo, margini sfumati, nessun vaso sanguigno dendritico in superficie, (NBI e ingrandimento omessi)
Diagnosi (combinata con esame istopatologico):U, O-1lc, 19 mm, cancro gastrico tipo ghiandola fundica, pT1b/SM1 (400μm), ULO, LyO, VO, HMO, VMO
discutere
I maschi affetti da questa malattia sono più anziani delle femmine, con un'età media di 67,7 anni. A causa delle caratteristiche di simultaneità ed eterocronia, i pazienti con diagnosi di carcinoma gastrico di tipo fundico dovrebbero essere sottoposti a controlli annuali. La sede più comune è la regione fundica nella parte media e superiore dello stomaco (fondo e parte media e superiore del corpo gastrico). Le lesioni rilevate di colore bianco, simili a SMT, sono più comuni in luce bianca. Il trattamento principale è la resezione endoscopica della mucosa/dissezione endoscopica sottomucosa (EMR/ESD) a scopo diagnostico.
Finora non sono state osservate metastasi linfatiche o invasioni vascolari. Dopo il trattamento, è necessario stabilire se eseguire un ulteriore intervento chirurgico e valutare la relazione tra lo stato di malignità e l'HP. Non tutti i tumori gastrici di tipo fundico sono HP negativi.
1) Carcinoma della mucosa delle ghiandole fundiche dello stomaco
carcinoma gastrico della mucosa delle ghiandole fundiche
◆Caso 1
Descrizione:La lesione è leggermente rilevata e intorno ad essa si può osservare mucosa gastrica RAC non atrofica. Nella parte rilevata di ME-NBI si possono osservare microstruttura e microvasi in rapida evoluzione, ed è visibile DL.
Diagnosi (combinata con esame istopatologico):Cancro gastrico della mucosa della ghiandola fundica, zona U, 0-1la, 47*32mm, pT1a/SM1 (400μm), ULO, Ly0, VO, HMO, VMO
carcinoma gastrico della mucosa delle ghiandole fundiche
◆Caso 2
DescrizioneLesione piatta sulla parete anteriore della piccola curvatura del cardias, con colorazione mista e rossore; sulla superficie sono visibili vasi sanguigni dendritici e la lesione è leggermente rilevata.
Diagnosi (combinata con l'esame istopatologico): Cancro gastrico della mucosa della ghiandola fundica, 0-lla, pT1a/M, ULO, LyOV0,HM0,VMO
discutere
Il nome "adenocarcinoma della mucosa delle ghiandole gastriche" è un po' difficile da pronunciare e la sua incidenza è molto bassa. Richiede quindi un maggiore impegno per essere riconosciuto e compreso. L'adenocarcinoma della mucosa delle ghiandole fundiche presenta caratteristiche di elevata malignità.
Esistono quattro caratteristiche principali dell'endoscopia a luce bianca: ① lesioni omocromatiche sfumate; ② tumore subepiteliale SMT; ③ vasi sanguigni dendritici dilatati; ④ microparticelle regionali. Prestazioni ME: DL(+)IMVP(+)IMSP(+)MCE allarga IP e aumenta. Utilizzando il processo raccomandato da MESDA-G, il 90% dei tumori gastrici della mucosa delle ghiandole fundiche soddisfa i criteri diagnostici.
3) Adenoma gastrico (adenoma della ghiandola pilorica PGA)
adenoma gastrico
◆Caso 1
Descrizione:Sulla parete posteriore del fornice gastrico è stata osservata una lesione bianca, piatta e rilevata, dai margini indistinti. La colorazione con indaco carminio non ha evidenziato margini netti, e si è notato un aspetto simile alla LST-G a livello del colon (leggermente ingrandito).
Diagnosi (combinata con esame istopatologico):carcinoma a bassa atipia, O-1la, 47*32mm, adenocarcinoma tubulare ben differenziato, pT1a/M, ULO, Ly0, VO, HMO, VMO
adenoma gastrico
◆Caso 2
DescrizioneLesione rilevata con noduli sulla parete anteriore della porzione media del corpo gastrico. Sullo sfondo si può osservare gastrite attiva. Il bordo è di colore indaco carminio. (NBI e leggero ingrandimento)
PatologiaL'espressione di MUC5AC è stata osservata nell'epitelio superficiale, così come l'espressione di MUC6. La diagnosi finale è stata PGA.
discutere
Gli adenomi gastrici sono essenzialmente ghiandole mucinose che penetrano nello stroma e sono ricoperte da epitelio foveolare. A causa della proliferazione di protrusioni ghiandolari, che possono essere emisferiche o nodulari, gli adenomi gastrici visualizzati con luce bianca endoscopica appaiono tutti nodulari e sporgenti. È necessario prestare attenzione alle 4 classificazioni di Jiu Ming durante l'esame endoscopico. La ME-NBI può osservare il caratteristico aspetto papillare/villoso del PGA. Il PGA non è sempre negativo per Helicobacter pylori e non è atrofico, e presenta un certo rischio di cancerizzazione. Si raccomanda una diagnosi e un trattamento precoci e, una volta individuato, si consiglia la resezione attiva in blocco e ulteriori indagini approfondite.
4) Carcinoma gastrico epiteliale foveolare (simile a un lampone)
carcinoma gastrico epiteliale foveolare del lampone
◆Caso 2
Descrizione:(omesso)
Diagnosi (combinata con l'esame istopatologico): carcinoma gastrico epiteliale foveolare
carcinoma gastrico epiteliale foveolare del lampone
◆Caso 3
Descrizione:(omesso)
Diagnosi (combinata con esame istopatologico):carcinoma gastrico epiteliale foveolare
discutere
Il lampone, chiamato "Tuobai'er" nella nostra città natale, era un frutto selvatico che trovavamo ai bordi delle strade quando eravamo bambini. L'epitelio ghiandolare e le ghiandole sono collegati, ma non hanno lo stesso contenuto. È necessario comprendere le caratteristiche di crescita e sviluppo delle cellule epiteliali. Il carcinoma epiteliale gastrico a forma di lampone è molto simile ai polipi gastrici e può essere facilmente confuso con essi. La caratteristica distintiva dell'epitelio foveolare è l'espressione dominante di MUC5AC. Pertanto, il termine generico per questo tipo è carcinoma epiteliale foveolare. Può esistere in soggetti Helicobacter pylori negativi, positivi o dopo sterilizzazione. Aspetto endoscopico: protuberanza rotonda di colore rosso vivo, simile a una fragola, generalmente con margini netti.
5) Carcinoma a cellule ad anello con castone
Carcinoma a cellule ad anello con castone: aspetto alla luce bianca
Carcinoma a cellule ad anello con castone: aspetto alla luce bianca
carcinoma a cellule ad anello con castone
◆Caso 1
Descrizione:Lesione piatta sulla parete posteriore del vestibolo gastrico, 10 mm, sbiadita, tipo O-1Ib, nessuna atrofia di fondo, bordo visibile inizialmente, bordo non evidente al riesame, ME-NBI: solo la parte interfoveale diventa bianca, IMVP(-)IMSP (-)
Diagnosi (combinata con esame istopatologico):I campioni ottenuti tramite ESD vengono utilizzati per diagnosticare il carcinoma a cellule ad anello con castone.
Manifestazioni patologiche
Il carcinoma a cellule ad anello con castone è il tipo più maligno. Secondo la classificazione di Lauren, il carcinoma gastrico a cellule ad anello con castone è classificato come un carcinoma diffuso e appartiene alla categoria dei carcinomi indifferenziati. Si manifesta comunemente nel corpo dello stomaco, più spesso in lesioni piatte e infossate con colorazione alterata. Le lesioni rilevate sono relativamente rare e possono presentarsi anche come erosioni o ulcere. È difficile da diagnosticare precocemente tramite endoscopia. Il trattamento può prevedere una resezione curativa, come la dissezione endoscopica sottomucosa (ESD), con un attento follow-up post-operatorio e una valutazione dell'eventuale necessità di un ulteriore intervento chirurgico. La resezione non curativa richiede necessariamente un ulteriore intervento chirurgico, la cui modalità viene decisa dal chirurgo.
Il testo, la teoria e le immagini sopra riportate provengono da "Stomaco e intestino".
Inoltre, occorre prestare attenzione anche al carcinoma della giunzione esofago-gastrica, al carcinoma del cardias e all'adenocarcinoma ben differenziato riscontrato in pazienti con tumore HP-negativo.
3. Riepilogo
Oggi ho appreso le nozioni rilevanti e le manifestazioni endoscopiche del carcinoma gastrico HP-negativo. In particolare: carcinoma gastrico di tipo fundico, carcinoma gastrico di tipo fundico-mucoso, adenoma gastrico, tumore epiteliale foveolare (a forma di lampone) e carcinoma a cellule ad anello con castone.
L'incidenza clinica del carcinoma gastrico HP-negativo è bassa, la sua diagnosi è complessa e può essere facilmente fraintesa. Ancor più difficile è la valutazione delle manifestazioni endoscopiche di questa malattia rara e complessa. È fondamentale comprenderla da una prospettiva endoscopica, soprattutto alla luce delle conoscenze teoriche che ne sono alla base.
Se si osservano polipi gastrici, erosioni e aree rosse e bianche, si dovrebbe considerare la possibilità di un carcinoma gastrico HP-negativo. La diagnosi di HP-negativo deve essere conforme agli standard e occorre prestare attenzione ai falsi negativi causati da un eccessivo affidamento sui risultati del test del respiro. Gli endoscopisti esperti si fidano maggiormente del proprio occhio. Di fronte alla complessa teoria alla base del carcinoma gastrico HP-negativo, dobbiamo continuare ad apprendere, comprendere e praticare per padroneggiarla.
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Data di pubblicazione: 12 luglio 2024