Colonscopia: gestione delle complicanze

Nel trattamento colonscopico, le complicanze più rappresentative sono la perforazione e il sanguinamento.
La perforazione si riferisce a uno stato in cui la cavità è liberamente collegata alla cavità corporea a causa di un difetto tissutale a tutto spessore e la presenza di aria libera all'esame radiografico non ne influenza la definizione.
Quando la periferia del difetto tissutale a tutto spessore è coperta e non ha alcuna libera comunicazione con la cavità corporea, si parla di perforazione.
La definizione di sanguinamento non è ben definita; le raccomandazioni attuali includono una diminuzione dell'emoglobina superiore a 2 g/dL o la necessità di trasfusione.
L'emorragia postoperatoria è solitamente definita come la presenza di una notevole quantità di sangue nelle feci dopo un intervento chirurgico che richiede un trattamento emostatico o una trasfusione di sangue.
L'incidenza di questi eventi incidentali varia a seconda del trattamento:
Tasso di perforazione:
Polipectomia: 0,05%
Resezione mucosa endoscopica (EMR): 0,58%~0,8%
Dissezione sottomucosa endoscopica (ESD): 2%~14%
Tasso di sanguinamento postoperatorio:
Polipectomia: 1,6%
EMR: 1,1%~1,7%
ESD: 0,7%~3,1

1. Come affrontare la perforazione
Poiché la parete dell'intestino crasso è più sottile di quella dello stomaco, il rischio di perforazione è maggiore. È necessaria un'adeguata preparazione prima dell'intervento chirurgico per gestire la possibilità di perforazione.
Precauzioni intraoperatorie:
Assicurare la buona funzionalità dell'endoscopio.
Selezionare endoscopi, strumenti di trattamento, fluidi di iniezione e apparecchiature per la somministrazione di anidride carbonica appropriati in base alla posizione, alla morfologia e al grado di fibrosi del tumore.
Gestione della perforazione intraoperatoria:
Chiusura immediata: indipendentemente dalla posizione, la chiusura con clip è il metodo preferito (forza della raccomandazione: grado 1, livello di evidenza: C).

In ESD, per evitare interferenze con l'operazione di dissezione, è necessario prima dissezionare il tessuto circostante per garantire uno spazio operatorio sufficiente prima della chiusura.
Osservazione postoperatoria: se la perforazione può essere chiusa completamente, l'intervento chirurgico può essere evitato solo con un trattamento antibiotico e il digiuno.
Decisione chirurgica: la necessità di un intervento chirurgico viene determinata in base a una combinazione di sintomi addominali, risultati degli esami del sangue e immagini diagnostiche per immagini, anziché basarsi esclusivamente sul gas libero evidenziato dalla TC.
Trattamento delle parti speciali:
Il retto inferiore non provoca perforazione addominale per le sue caratteristiche anatomiche, ma può causare perforazione pelvica, che si manifesta come enfisema retroperitoneale, mediastinico o sottocutaneo.
Precauzioni:
La chiusura della ferita postoperatoria può prevenire in una certa misura le complicazioni, ma non vi sono prove sufficienti per dimostrare che possa prevenire efficacemente la perforazione ritardata.

2. Risposta al sanguinamento
Gestione del sanguinamento intraoperatorio:
Per fermare l'emorragia, utilizzare la coagulazione termica o le clip emostatiche.
Sanguinamento dei piccoli vasi:
EMR, la punta del laccio può essere utilizzata per la coagulazione termica.
ESD, la punta del coltello elettrico può essere utilizzata per contattare la coagulazione termica o le pinze emostatiche per fermare l'emorragia.
Emorragia di grandi vasi: utilizzare pinze emostatiche, ma controllare l'intervallo di coagulazione per evitare una perforazione ritardata.
Prevenzione del sanguinamento postoperatorio:
Resezione della ferita dopoEMR :
Studi hanno dimostrato che l'uso di pinze emostatiche per la coagulazione preventiva non ha effetti significativi sui tassi di sanguinamento postoperatorio, ma si registra una tendenza alla diminuzione.
Il clipping profilattico ha un effetto limitato sulle piccole lesioni, ma è efficace sulle lesioni più grandi o sui pazienti ad alto rischio di emorragia postoperatoria (come quelli sottoposti a terapia antitrombotica).
ESD, la ferita viene rimossa e i vasi sanguigni esposti vengono coagulati. Le clip emostatiche possono anche essere utilizzate per prevenire la compressione dei grandi vasi sanguigni.
Nota:
Per le lesioni EMR di piccole dimensioni, il trattamento preventivo di routine non è raccomandato, ma per le lesioni più grandi o per i pazienti ad alto rischio, il clipping preventivo postoperatorio ha un certo effetto (forza della raccomandazione: livello 2, livello di evidenza: C).
Perforazione e sanguinamento sono complicazioni comuni dell'endoscopia colorettale.
L'adozione di misure di prevenzione e trattamento appropriate per le diverse situazioni può ridurre efficacemente l'incidenza di malattie sporadiche e migliorare la sicurezza dei pazienti.

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