Le varici esofagee/gastriche sono il risultato degli effetti persistenti dell'ipertensione portale e sono causate per circa il 95% da cirrosi di varia origine. Il sanguinamento delle vene varicose spesso comporta un'emorragia ingente e un'elevata mortalità, e i pazienti con emorragia hanno scarsa tolleranza alla chirurgia.
Con il miglioramento e l'applicazione della tecnologia endoscopica digestiva, il trattamento endoscopico è diventato uno dei principali metodi per trattare il sanguinamento da varici esofagee/gastriche. Include principalmente la scleroterapia endoscopica (EVS), la legatura endoscopica delle varici (EVL) e la terapia endoscopica con iniezione di colla tissutale (EVHT).
Scleroterapia endoscopica (EVS)
parte 1
1) Principio della scleroterapia endoscopica (EVS):
Iniezione intravascolare: l'agente sclerosante provoca l'infiammazione intorno alle vene, indurisce i vasi sanguigni e blocca il flusso sanguigno;
Iniezione paravascolare: provoca una reazione infiammatoria sterile nelle vene che provoca trombosi.
2) Indicazioni di EVS:
(1) Rottura acuta dell'EV e sanguinamento;
(2) Storia pregressa di rottura e sanguinamento dell'EV;
(3) Pazienti con recidiva di EV dopo intervento chirurgico;
(4) Coloro che non sono idonei al trattamento chirurgico.
3)Controindicazioni dell'EVS:
(1) Stesse controindicazioni della gastroscopia;
(2) Encefalopatia epatica stadio 2 o superiore;
(3) Pazienti con grave disfunzione epatica e renale, grandi quantità di ascite e ittero grave.
4) Precauzioni operative
In Cina, puoi scegliere il lauromacrol (Usaago per scleroterapia). Per i vasi sanguigni più grandi, si sceglie l'iniezione intravascolare. Il volume di iniezione è generalmente compreso tra 10 e 15 ml. Per i vasi sanguigni più piccoli, si può scegliere l'iniezione paravascolare. Si consiglia di evitare di iniettare in più punti diversi sullo stesso piano (possono verificarsi ulcere che portano a stenosi esofagea). Se la respirazione risulta compromessa durante l'operazione, è possibile aggiungere un cappuccio trasparente al gastroscopio. Nei paesi stranieri, spesso viene aggiunto un palloncino al gastroscopio. Vale la pena imparare da questa tecnica.
5) Trattamento postoperatorio dell'EVS
(1) Non mangiare né bere per 8 ore dopo l'intervento e riprendere gradualmente l'alimentazione liquida;
(2) Utilizzare quantità appropriate di antibiotici per prevenire le infezioni;
(3) Utilizzare farmaci per abbassare la pressione portale, se appropriato.
6) Percorso di trattamento EVS
La scleroterapia multipla è necessaria fino alla scomparsa o alla totale scomparsa delle vene varicose, con un intervallo di circa 1 settimana tra ogni trattamento; la gastroscopia verrà controllata dopo 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e 1 anno dalla fine del ciclo di trattamento.
7) Complicanze dell'EVS
(1) Complicazioni comuni: embolia ectopica, ulcera esofagea, ecc., ed è facile che si verifichino schizzi di sangue o sangue che fuoriesce dal foro dell'ago quando si rimuove l'ago.
(2) Complicanze locali: ulcere, sanguinamento, stenosi, disfunzione della motilità esofagea, odinofagia, lacerazioni. Le complicanze regionali includono mediastinite, perforazione, versamento pleurico e gastropatia ipertensiva portale con aumento del rischio emorragico.
(3) Complicanze sistemiche: sepsi, polmonite ab ingestis, ipossia, peritonite batterica spontanea, trombosi della vena porta.
Legatura endoscopica delle vene varicose (EVL)
Parte 2
1) Indicazioni per EVL: le stesse dell'EVS.
2)Controindicazioni dell'EVL:
(1) Stesse controindicazioni della gastroscopia;
(2) EV accompagnato da GV evidente;
(3) Pazienti con grave disfunzione epatica e renale, grandi quantità di ascite, ittero, recenti trattamenti di scleroterapia multipla o piccole vene varicose.
3) Come operare
Inclusa la legatura di un singolo capello, la legatura di più capelli e la legatura con corda di nylon.
(1) Principio: bloccare il flusso sanguigno delle vene varicose e fornire emostasi di emergenza → trombosi venosa nel sito di legatura → necrosi tissutale → fibrosi → scomparsa delle vene varicose.
(2) Precauzioni
Per le varici esofagee da moderate a gravi, ogni vena varicosa viene legata a spirale dal basso verso l'alto. Il legatore deve essere posizionato il più vicino possibile al punto di legatura della vena varicosa, in modo che ogni punto sia completamente legato e densamente legato. Cercare di coprire ogni vena varicosa in più di 3 punti.
Ci vogliono circa 1 o 2 settimane perché la necrosi si riassorbi dopo la necrosi da bendaggio. Una settimana dopo l'operazione, le ulcere locali possono causare emorragie massive, la fascia cutanea si stacca e il taglio meccanico delle vene varicose sanguina. L'EVL può eradicare le vene varicose rapidamente e presenta poche complicazioni, ma le vene varicose recidivano. La percentuale è elevata;
L'EVL può bloccare i collaterali emorragici della vena gastrica sinistra, della vena esofagea e della vena cava. Tuttavia, dopo il blocco del flusso sanguigno venoso esofageo, la vena coronaria gastrica e il plesso venoso perigastrico si espandono, il flusso sanguigno aumenta e il tasso di recidiva aumenta nel tempo. Pertanto, è spesso necessaria una legatura elastica ripetuta per consolidare il trattamento. Il diametro della legatura delle vene varicose deve essere inferiore a 1,5 cm.
4) Complicazioni dell'EVL
(1) Emorragia massiva dovuta a ulcere locali circa 1 settimana dopo l'intervento chirurgico;
(2) Emorragia intraoperatoria, perdita della fascia di cuoio e sanguinamento causato da vene varicose;
(3) Infezione.
5) Revisione postoperatoria dell'EVL
Nel primo anno dopo l'intervento di EVL, la funzionalità epatica e renale, l'ecografia B, gli esami del sangue di routine, la funzionalità della coagulazione, ecc. devono essere controllati ogni 3-6 mesi. L'endoscopia deve essere controllata ogni 3 mesi e successivamente ogni 0-12 mesi.
6) EVS contro EVL
Rispetto alla scleroterapia e alla legatura, non vi è alcuna differenza significativa nei tassi di mortalità e di risanguinamento tra le due. Per i pazienti che necessitano di trattamenti ripetuti, la legatura è più comunemente raccomandata. Talvolta, la legatura e la scleroterapia vengono anche combinate, il che può migliorare l'efficacia del trattamento. In alcuni paesi, vengono utilizzati anche stent metallici completamente ricoperti per arrestare le emorragie.
Terapia endoscopica con iniezione di colla tissutale (EVHT)
parte 3
Questo metodo è adatto per le varici gastriche e per il sanguinamento delle varici esofagee in situazioni di emergenza.
1) Complicanze dell'EVHT: principalmente embolia dell'arteria polmonare e della vena porta, ma l'incidenza è molto bassa.
2) Vantaggi dell'EVHT: le vene varicose scompaiono rapidamente, il tasso di risanguinamento è basso, le complicazioni sono relativamente poche, le indicazioni sono ampie e la tecnologia è facile da padroneggiare.
3) Cose da notare:
Nella terapia endoscopica con iniezione di colla tissutale, la quantità di iniezione deve essere sufficiente. L'ecografia endoscopica svolge un ruolo molto importante nel trattamento delle vene varicose e può ridurre il rischio di recidiva emorragica.
Esistono studi in letteratura estera che dimostrano l'efficacia del trattamento delle varici gastriche con spirali o cianoacrilato sotto guida ecografica endoscopica per le varici gastriche localizzate. Rispetto alle iniezioni di cianoacrilato, la spirale ecoguidata endoscopicamente richiede un minor numero di iniezioni intraluminali ed è associata a un minor numero di eventi avversi.
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Data di pubblicazione: 15 agosto 2024