Le varici esofagee/gastriche sono la conseguenza degli effetti persistenti dell'ipertensione portale e sono causate per circa il 95% da cirrosi di varia eziologia. Il sanguinamento da vene varicose spesso comporta emorragie di notevole entità e un'elevata mortalità, e i pazienti con emorragie hanno una scarsa tolleranza agli interventi chirurgici.
Grazie al miglioramento e all'applicazione delle tecnologie di trattamento endoscopico dell'apparato digerente, il trattamento endoscopico è diventato uno dei principali metodi per la cura delle emorragie da varici esofagee e gastriche. Comprende principalmente la scleroterapia endoscopica (EVS), la legatura endoscopica delle varici (EVL) e la terapia endoscopica con iniezione di colla tissutale (EVHT).
Scleroterapia endoscopica (EVS)
parte 1
1) Principio della scleroterapia endoscopica (EVS):
Iniezione intravascolare: l'agente sclerosante provoca infiammazione intorno alle vene, indurisce i vasi sanguigni e blocca il flusso sanguigno;
Iniezione paravascolare: provoca una reazione infiammatoria sterile nelle vene, con conseguente trombosi.
2) Indicazioni di EVS:
(1) Rottura acuta della EV e sanguinamento;
(2) Precedente storia di rottura e sanguinamento dell'EV;
(3) Pazienti con recidiva di EV dopo intervento chirurgico;
(4) Coloro che non sono idonei al trattamento chirurgico.
3) Controindicazioni dell'EVS:
(1) Stesse controindicazioni della gastroscopia;
(2) Encefalopatia epatica di stadio 2 o superiore;
(3) Pazienti con grave disfunzione epatica e renale, grandi quantità di ascite e ittero grave.
4) Precauzioni operative
In Cina puoi scegliere lauromacrol(Usaago per scleroterapiaPer i vasi sanguigni più grandi, si opta per l'iniezione intravascolare. Il volume di iniezione è generalmente compreso tra 10 e 15 ml. Per i vasi sanguigni più piccoli, si può scegliere l'iniezione paravascolare. È importante evitare di iniettare in più punti diversi sullo stesso piano (potrebbero formarsi ulcere che portano a stenosi esofagee). Se la respirazione risulta compromessa durante l'intervento, è possibile aggiungere un cappuccio trasparente al gastroscopio. All'estero, si utilizza spesso un palloncino per l'iniezione nel gastroscopio. Vale la pena informarsi su questa tecnica.
5) Trattamento postoperatorio dell'EVS
(1) Non mangiare né bere per 8 ore dopo l'intervento chirurgico e riprendere gradualmente l'alimentazione liquida;
(2) Utilizzare quantità appropriate di antibiotici per prevenire l'infezione;
(3) Utilizzare farmaci per abbassare la pressione portale, se necessario.
6) Ciclo di trattamento EVS
È necessario sottoporsi a scleroterapia multipla fino alla scomparsa o alla quasi totale scomparsa delle vene varicose, con un intervallo di circa una settimana tra una seduta e l'altra; la gastroscopia verrà eseguita a 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e 1 anno dalla fine del ciclo di trattamento.
7) Complicazioni dell'EVS
(1) Complicazioni comuni: embolia ectopica, ulcera esofagea, ecc., ed è facile provocare schizzi o zampilli di sangue dal foro dell'ago durante la rimozione dell'ago.
(2) Complicanze locali: ulcere, sanguinamento, stenosi, disfunzione della motilità esofagea, odinofagia, lacerazioni. Le complicanze regionali includono mediastinite, perforazione, versamento pleurico e gastropatia ipertensiva portale con un aumentato rischio di sanguinamento.
(3) Complicanze sistemiche: sepsi, polmonite da aspirazione, ipossia, peritonite batterica spontanea, trombosi della vena porta.
Legatura endoscopica delle vene varicose (EVL)
Parte 2
1) Indicazioni per EVL: Le stesse di EVS.
2) Controindicazioni dell'EVL:
(1) Stesse controindicazioni della gastroscopia;
(2) EV accompagnato da GV evidente;
(3) Pazienti con grave disfunzione epatica e renale, grandi quantità di ascite, ittero, recenti trattamenti di scleroterapia multipla o piccole vene varicose.
3) Come funziona
Tra cui la legatura di un singolo capello, la legatura di più capelli e la legatura con corda di nylon.
(1) Principio: bloccare il flusso sanguigno delle vene varicose e fornire emostasi d'emergenza → trombosi venosa nel sito di legatura → necrosi tissutale → fibrosi → scomparsa delle vene varicose.
(2) Precauzioni
Per le varici esofagee da moderate a gravi, ogni vena varicosa viene legata a spirale dal basso verso l'alto. Il legatore deve essere posizionato il più vicino possibile al punto di legatura della vena varicosa, in modo che ogni punto sia completamente e densamente legato. Si consiglia di coprire ogni vena varicosa in più di 3 punti.
Occorrono circa 1 o 2 settimane perché la necrosi si stacchi dopo la fasciatura. Una settimana dopo l'intervento, le ulcere locali possono causare sanguinamento massiccio, la fascia cutanea si stacca e il taglio meccanico delle vene varicose sanguina. L'EVL può eliminare rapidamente le vene varicose e presenta poche complicazioni, ma le vene varicose tendono a recidivare. La percentuale è piuttosto alta;
La legatura elastica delle vene varicose (EVL) può bloccare i vasi collaterali sanguinanti della vena gastrica sinistra, della vena esofagea e della vena cava. Tuttavia, dopo il blocco del flusso sanguigno venoso esofageo, la vena coronaria gastrica e il plesso venoso perigastrica si dilatano, il flusso sanguigno aumenta e il tasso di recidiva aumenta nel tempo. Pertanto, spesso è necessaria una legatura elastica ripetuta per consolidare il trattamento. Il diametro della legatura delle vene varicose deve essere inferiore a 1,5 cm.
4) Complicanze dell'EVL
(1) Emorragia massiva dovuta a ulcere locali circa 1 settimana dopo l'intervento chirurgico;
(2) Sanguinamento intraoperatorio, perdita della fascia di cuoio e sanguinamento causato da vene varicose;
(3) Infezione.
5) Revisione postoperatoria dell'EVL
Nel primo anno successivo all'intervento di legatura endoscopica delle varici (EVL), la funzionalità epatica e renale, l'ecografia, l'emocromo, la coagulazione, ecc. devono essere controllati ogni 3-6 mesi. L'endoscopia deve essere ripetuta ogni 3 mesi e successivamente ogni 0-12 mesi.
6)EVS vs EVL
Rispetto alla scleroterapia e alla legatura, non vi è alcuna differenza significativa nei tassi di mortalità e di recidiva emorragica tra le due. Per i pazienti che necessitano di trattamenti ripetuti, la legatura è più comunemente raccomandata. Talvolta, legatura e scleroterapia vengono combinate, il che può migliorare l'efficacia del trattamento. All'estero, per arrestare l'emorragia vengono utilizzati anche stent metallici completamente rivestiti.
Terapia con iniezione endoscopica di colla tissutale (EVHT)
parte 3
Questo metodo è indicato per le varici gastriche e le emorragie da varici esofagee in situazioni di emergenza.
1) Complicanze dell'EVHT: principalmente embolia dell'arteria polmonare e della vena porta, ma l'incidenza è molto bassa.
2) Vantaggi dell'EVHT: le vene varicose scompaiono rapidamente, il tasso di recidiva emorragica è basso, le complicanze sono relativamente poche, le indicazioni sono ampie e la tecnologia è facile da apprendere.
3) Cose da notare:
Nella terapia endoscopica con iniezione di colla tissutale, la quantità iniettata deve essere sufficiente. L'ecografia endoscopica svolge un ruolo molto importante nel trattamento delle vene varicose e può ridurre il rischio di recidiva emorragica.
Nella letteratura scientifica estera si trovano studi che dimostrano l'efficacia del trattamento delle varici gastriche localizzate mediante spirali o cianoacrilato sotto guida ecografica endoscopica. Rispetto alle iniezioni di cianoacrilato, l'embolizzazione con spirali ecoguidata richiede un minor numero di iniezioni intraluminali ed è associata a un minor numero di eventi avversi.
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Data di pubblicazione: 15 agosto 2024