Trattamento endoscopico dei tumori sottomucosi del tratto digerente: 3 punti principali riassunti in un articolo

I tumori sottomucosi (SMT) del tratto gastrointestinale sono lesioni rilevate che originano dalla muscolare mucosa, dalla sottomucosa o dalla muscolare propria e possono anche essere lesioni extraluminali. Con lo sviluppo della tecnologia medica, le opzioni di trattamento chirurgico tradizionali sono gradualmente entrate nell'era del trattamento mininvasivo, come lChirurgia aparoscopica e chirurgia robotica. Tuttavia, nella pratica clinica, si può constatare che la "chirurgia" non è adatta a tutti i pazienti. Negli ultimi anni, il valore del trattamento endoscopico ha gradualmente ricevuto attenzione. È stata pubblicata l'ultima versione del consenso degli esperti cinesi sulla diagnosi e il trattamento endoscopici della SMT. Questo articolo fornirà una breve panoramica delle conoscenze pertinenti.

1.Caratteristiche epidemiche dell'SMTstorici

(1) L'incidenza della SMLa T non è uniforme in varie parti del tratto digerente e lo stomaco è la sede più comune per la SMT.

L'incidenza di variLa distribuzione del tratto digerente è irregolare, con il tratto digerente superiore più comune. Di questi, 2/3 si trovano nello stomaco, seguito da esofago, duodeno e colon.

(2)L'istopatologiaTutti i tipi di SMT sono complessi, ma la maggior parte delle SMT sono lesioni benigne e solo poche sono maligne.

A.SMT non includelesioni n-neoplastiche quali tessuto pancreatico ectopico e lesioni neoplastiche.

B.Tra le lesioni neoplasticheI leiomiomi gastrointestinali, i lipomi, gli adenomi di Brucella, i tumori delle cellule della granulosa, gli schwannomi e i tumori glomici sono per lo più benigni e meno del 15% può presentarsi come tumore del tessuto.

C. Stroma gastrointestinaleI tumori (GIST) e i tumori neuroendocrini (NET) nella SMT sono tumori con un certo potenziale maligno, che però dipende dalle dimensioni, dalla posizione e dal tipo.

D. La posizione dell'SMT è correlataalla classificazione patologica: a. I leiomiomi sono un tipo patologico comune di SMT nell'esofago, rappresentando dal 60% all'80% degli SMT esofagei e sono più probabili nei segmenti medio e inferiore dell'esofago; b. I tipi patologici di SMT gastrico sono relativamente complessi, con GIST, leiomiomiIl tumore mammario e il pancreas ectopico sono i più comuni. Tra i tumori gastrici di tipo S, il GIST si riscontra più comunemente nel fondo e nel corpo dello stomaco, il leiomioma si localizza solitamente nel cardias e nella parte superiore del corpo, e il pancreas ectopico e il pancreas ectopico sono i più comuni. I lipomi sono più comuni nell'antro gastrico; c. Lipomi e cisti sono più comuni nelle porzioni discendenti e bulbose del duodeno; d. Nei tumori gastrici di tipo S del tratto gastrointestinale inferiore, i lipomi sono predominanti nel colon, mentre i NET sono predominanti nel retto.

(3) Utilizzare la TC e la RM per classificare, trattare e valutare i tumori. Per i tumori maligni sospetti di essere potenzialmente maligni o che presentano tumori di grandi dimensioni (lunghediametro > 2 cm), si raccomandano TC e RM.

Anche altri metodi di imaging, tra cui TC e RM, sono di grande importanza per la diagnosi di SMT. Possono visualizzare direttamente la sede di insorgenza del tumore, il modello di crescita, le dimensioni della lesione, la forma, la presenza o assenza di lobulazione, la densità, l'omogeneità, il grado di enhancement e il contorno del margine, ecc., e possono determinare se e quanto sia spesso il tumore.infiammazione della parete gastrointestinale. Ancora più importante, questi esami di imaging possono rilevare l'eventuale invasione delle strutture adiacenti alla lesione e la presenza di metastasi nel peritoneo circostante, nei linfonodi e in altri organi. Sono il metodo principale per la valutazione clinica, il trattamento e la prognosi dei tumori.

(4)Il campionamento dei tessuti non è raccomandatoConsigliato per i tumori maligni del pancreas benigni che possono essere diagnosticati mediante endoscopia convenzionale combinata con ecoendoscopia, come lipomi, cisti e pancreas ectopico.

Per le lesioni sospettate di essere maligne o quando l'endoscopia convenzionale combinata con l'EUS non può valutare le lesioni benigne o maligne, può essere utilizzata l'aspirazione/biopsia con ago sottile guidata da EUS (ago sottile guidato da ecografia endoscopica).Aspirazione/biopsia a endoscopio (EUS-FNA/FNB), biopsia da incisione mucosa (biopsia con incisione mucosale assistita, MIAB), ecc., consentono di eseguire il prelievo bioptico per la valutazione patologica preoperatoria. Considerati i limiti dell'EUS-FNA e il conseguente impatto sulla resezione endoscopica, per i pazienti idonei alla chirurgia endoscopica, a condizione di garantire la completa resezione del tumore, le unità con tecnologia di trattamento endoscopico avanzata possono essere trattate da un endoscopista esperto. L'endoscopista esegue la resezione endoscopica direttamente senza ottenere una diagnosi patologica preoperatoria.

Qualsiasi metodo per ottenere campioni patologici prima dell'intervento chirurgico è invasivo e danneggerà la mucosa o causerà l'adesione al tessuto sottomucoso, aumentando così la difficoltà dell'intervento chirurgico e potenzialmente aumentando i rischi di sanguinamento, perforazione e disseminazione tumorale. Pertanto, la biopsia preoperatoria non è necessariamente necessaria. Necessaria, soprattutto per i tumori midollari (SMT) diagnosticabili con endoscopia convenzionale combinata con ecoendoscopia ecografica (EUS), come lipomi, cisti e pancreas ectopico, non è richiesto alcun campionamento tissutale.

2. Trattamento endoscopico SMTnt

(1)Principi di trattamento

Le lesioni che non presentano metastasi linfonodali o presentano un rischio molto basso di metastasi linfonodali, possono essere resecate completamente con tecniche endoscopiche e presentano un basso rischio di residuo e recidiva, e sono adatte alla resezione endoscopica se il trattamento è necessario. La rimozione completa del tumore riduce al minimo il residuo tumorale e il rischio di recidiva.Durante la resezione endoscopica deve essere seguito il principio del trattamento senza tumore e durante la resezione deve essere garantita l'integrità della capsula tumorale.

(2)Indicazioni

i.Tumori con potenziale maligno sospettati dall'esame preoperatorio o confermati dall'esame istologico bioptico, in particolare quelli sospettati di interessamento gastrointestinaleI GIST con una valutazione preoperatoria di lunghezza del tumore ≤2 cm e un basso rischio di recidiva e metastasi, e con possibilità di resezione completa, possono essere resecati endoscopicamente; per i tumori con un diametro elevato. Per i GIST a basso rischio sospetti >2 cm, se dalla valutazione preoperatoria sono stati esclusi linfonodi o metastasi a distanza, sulla premessa di garantire che il tumore possa essere completamente resecato, la chirurgia endoscopica può essere eseguita da endoscopisti esperti in un'unità con tecnologia di trattamento endoscopico matura. resezione.

ii. SMT sintomatico (ad esempio, sanguinamento, ostruzione).

iii. Pazienti i cui tumori sono sospettati di essere benigni dall'esame preoperatorio o confermati dall'esame istologico, ma non possono essere seguiti regolarmente o i cui tumori si ingrandiscono entro un breve periodo di tempo durante il periodo di follow-up e che hanno un forte desiderioe per il trattamento endoscopico.

(3)Controindicazioni

i. Identificare le lesioni che mi hannolocalizzato nei linfonodi o in sedi distanti.

ii. Per alcuni SMT con linfonodi chiarinodeo metastasi a distanza, è necessaria una biopsia di massa per ottenere l'esame istologico, il che può essere considerato una controindicazione relativa.

iii. Dopo un preoperatorio dettagliatovalutazione, si determina che le condizioni generali sono scarse e che l'intervento chirurgico endoscopico non è possibile.

Le lesioni benigne come il lipoma e il pancreas ectopico generalmente non causano sintomi come dolore, sanguinamento e ostruzione. Quando SSe la MT si manifesta come erosione, ulcera o aumenta rapidamente in un breve lasso di tempo, aumenta la possibilità che si tratti di una lesione maligna.

(4)Scelta del metodo di resezioned

Resezione endoscopica con ansa: PerSe l'SMT è relativamente superficiale, sporge nella cavità come determinato dagli esami EUS e TC preoperatori e può essere completamente resecato in una sola volta con un'ansa, è possibile utilizzare la resezione endoscopica con ansa.

Studi nazionali ed esteri hanno confermato che è sicuro ed efficace negli SMT superficiali <2 cm, con un rischio di sanguinamento dal 4% al 13% e una perforazionerischio dal 2% al 70%.

Escavazione sottomucosa endoscopica, ESE: per SMT con un diametro lungo ≥2 cm o se gli esami di imaging preoperatori come EUS e TC confermanoquando il tumore sporge nella cavità, l'ESE è fattibile per la resezione endoscopica a manicotto di SMT critici.

ESE segue le abitudini tecniche diLa dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) e la resezione mucosa endoscopica vengono eseguite di routine, utilizzando un'incisione circolare "flip-top" attorno al tumore per rimuovere la mucosa che ricopre l'SMT ed esporre completamente il tumore. , al fine di preservare l'integrità del tumore, migliorare la radicalità chirurgica e ridurre le complicanze intraoperatorie. Per tumori ≤1,5 ​​cm, è possibile raggiungere un tasso di resezione completa del 100%.

Resezione endoscopica del tunnel sottomucosoione, STER: per gli SMT originati dalla muscolare propria dell'esofago, dell'ilo, della piccola curvatura del corpo gastrico, dell'antro gastrico e del retto, in cui è facile stabilire tunnel e il diametro trasversale è ≤ 3,5 cm, STER può essere il metodo di trattamento preferito.

STER è una nuova tecnologia sviluppata sulla base della sfinterotomia esofagea endoscopica perorale (POEM) ed è un'estensione della tecnologia ESDtecnologia. Il tasso di resezione en bloc di STER per il trattamento SMT raggiunge l'84,9% - 97,59%.

Resezione endoscopica a tutto spessoreione, EFTR: può essere utilizzato per la SMT quando è difficile stabilire un tunnel o quando il diametro trasversale massimo del tumore è ≥3,5 cm e non è adatto per STER. Se il tumore protrude sotto la membrana viola o cresce al di fuori della parte della cavità e si riscontra che il tumore è strettamente aderente allo strato sieroso durante l'intervento chirurgico e non può essere separato, può essere utilizzato. EFTR esegue il trattamento endoscopico.

Suturazione corretta della perforazioneLa corretta localizzazione del sito dopo l'EFTR è la chiave del successo dell'intervento. Per valutare accuratamente il rischio di recidiva tumorale e ridurre il rischio di disseminazione, si sconsiglia di tagliare e rimuovere il campione tumorale resecato durante l'EFTR. Se è necessario rimuovere il tumore in pezzi, la perforazione deve essere riparata prima per ridurre il rischio di disseminazione e diffusione del tumore. Alcuni metodi di sutura includono: sutura con clip metallica, sutura con clip a suzione, tecnica di sutura con patch omentale, metodo "purse bag suture" con corda di nylon combinata con clip metallica, sistema di chiusura con clip metallica a rastrello (clip over the scope, OTSC), sutura OverStitch e altre nuove tecnologie per la riparazione di lesioni gastrointestinali e il trattamento delle emorragie, ecc.

(5) Complicanze postoperatorie

Emorragia intraoperatoria: emorragia che provoca una riduzione dell'emoglobina del paziente di oltre 20 g/L.
Per prevenire un sanguinamento intraoperatorio massiccio,Durante l'intervento chirurgico, è necessario eseguire un'iniezione sottomucosa sufficiente a esporre i vasi sanguigni più grandi e facilitare l'elettrocoagulazione per arrestare l'emorragia. Il sanguinamento intraoperatorio può essere trattato con diversi bisturi, pinze emostatiche o clip metalliche, e con l'emostasi preventiva dei vasi sanguigni esposti riscontrati durante la dissezione.

Emorragia postoperatoria: l'emorragia postoperatoria si manifesta con vomito ematico, melena o sangue nelle feci. Nei casi gravi, può verificarsi uno shock emorragico. Si verifica principalmente entro una settimana dall'intervento, ma può verificarsi anche da 2 a 4 settimane dopo l'intervento.

Il sanguinamento postoperatorio è spesso correlato aFattori come lo scarso controllo della pressione arteriosa postoperatoria e la corrosione dei vasi sanguigni residui da parte dell'acido gastrico. Inoltre, il sanguinamento postoperatorio è correlato anche alla sede della malattia ed è più comune nell'antro gastrico e nel retto inferiore.

Perforazione ritardata: si manifesta solitamente con distensione addominale, peggioramento del dolore addominale, segni di peritonite, febbre e l'esame diagnostico per immagini mostra accumulo di gas o un accumulo di gas maggiore rispetto a prima.

È per lo più correlato a fattori quali la scarsa sutura delle ferite, l'eccessiva elettrocoagulazione, l'alzarsi troppo presto per muoversi, il mangiare troppo presto, il cattivo controllo della glicemia e l'erosione delle ferite da parte dell'acido gastrico. a. Se la ferita è grande o profonda o la ferita ha fisIn caso di cambiamenti di tipo sicuro, il tempo di riposo a letto e il tempo di digiuno devono essere opportunamente prolungati e la decompressione gastrointestinale deve essere eseguita dopo l'intervento chirurgico (i pazienti dopo un intervento chirurgico al tratto gastrointestinale inferiore devono essere sottoposti a drenaggio del canale anale); b. I pazienti diabetici devono controllare rigorosamente la glicemia; quelli con piccole perforazioni e lievi infezioni toraciche e addominali devono essere sottoposti a trattamenti come digiuno, anti-infettivi e soppressione acida; c. In caso di versamento, è possibile eseguire un drenaggio toracico chiuso e una puntura addominale. È necessario posizionare dei tubi per mantenere un drenaggio regolare; d. Se l'infezione non può essere localizzata dopo il trattamento conservativo o è associata a una grave infezione toraco-addominale, è necessario eseguire una laparoscopia chirurgica il prima possibile e devono essere eseguiti la riparazione della perforazione e il drenaggio addominale.

Complicanze legate al gas: incluso il sottocutaneoenfisema polmonare, pneumomediastino, pneumotorace e pneumoperitoneo.

Enfisema sottocutaneo intraoperatorio (mostrato come enfisema sul viso, collo, parete toracica e scroto) e pneumofisema mediastinico (s(il gonfiore dell'epiglottide può essere riscontrato durante la gastroscopia) di solito non richiede un trattamento speciale e l'enfisema solitamente si risolve da solo.

Si verifica un pneumotorace grave ddurante l'intervento chirurgico [la pressione delle vie aeree supera i 20 mmHg durante l'intervento chirurgico

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < 90%, confermato da radiografia del torace d'urgenza al letto del paziente], l'intervento chirurgico può spesso essere continuato dopo il drenaggio toracico chiusoetà.

Per i pazienti con pneumoperitoneo evidente durante l'operazione, utilizzare un ago da pneumoperitoneo per pungere il punto McFarlandnella parte inferiore destra dell'addome per sgonfiare l'aria e lasciare l'ago in posizione fino al termine dell'operazione, per poi rimuoverlo dopo essersi accertati che non fuoriesca alcun gas evidente.

Fistola gastrointestinale: il fluido digestivo causato da un intervento chirurgico endoscopico scorre nel torace o nella cavità addominale attraverso una perdita.
Le fistole mediastiniche esofagee e le fistole esofagotoraciche sono comuni. Una volta che si forma una fistola, eseguire un drenaggio toracico chiuso per mantenereun drenaggio regolare e fornire un adeguato supporto nutrizionale. Se necessario, è possibile utilizzare clip metalliche e vari dispositivi di chiusura, oppure è possibile riciclare l'intera copertura. Vengono utilizzati stent e altri metodi per bloccare ilfistola. I casi gravi richiedono un intervento chirurgico tempestivo.

3. Gestione postoperatoria (fseguito)

(1) Lesioni benigne:Patologia ssuggerisce che le lesioni benigne come il lipoma e il leiomioma non richiedono un follow-up regolare obbligatorio.

(2) SMT senza malignitàpotenziale formica:Ad esempio, per i NET rettali di dimensioni superiori a 2 cm e i GIST a rischio medio e alto, è necessario eseguire una stadiazione completa e valutare attentamente trattamenti aggiuntivi (chirurgia, chemioradioterapia, terapia mirata). La formulazione del piano terapeutico dovrebbe basarsi su una consulenza multidisciplinare e su una valutazione individuale.

(3) SMT a basso potenziale maligno:Ad esempio, il GIST a basso rischio deve essere valutato mediante ecografia endoscopica (EUS) o diagnostica per immagini ogni 6-12 mesi dopo il trattamento e poi trattato secondo le istruzioni cliniche.

(4) SMT con potenziale maligno medio ed alto:Se la patologia postoperatoria conferma un NET gastrico di tipo 3, un NET colorettale di lunghezza >2 cm e un GIST a rischio medio e alto, è necessario eseguire una stadiazione completa e considerare attentamente trattamenti aggiuntivi (chirurgia, chemioradioterapia, terapia mirata). La formulazione del piano dovrebbe essere basata su[chi siamo 0118.docx]consulenza multidisciplinare e su base individuale.