Trattamento endoscopico dei tumori sottomucosi del tratto digestivo: 3 punti principali riassunti in un articolo

I tumori sottomucosi (SMT) del tratto gastrointestinale sono lesioni elevate provenienti dalle muscolari mucosa, sottomucosa o muscolaris propria e possono anche essere lesioni extraluminali. Con lo sviluppo della tecnologia medica, le opzioni di trattamento chirurgico tradizionale sono gradualmente entrate nell'era del trattamento minimamente invasivo, come LChirurgia aparoscopica e chirurgia robotica. Tuttavia, nella pratica clinica, si può scoprire che la "chirurgia" non è adatta a tutti i pazienti. Negli ultimi anni, il valore del trattamento endoscopico ha gradualmente ricevuto attenzione. È stata rilasciata l'ultima versione del consenso degli esperti cinesi sulla diagnosi endoscopica e il trattamento di SMT. Questo articolo imparerà brevemente le conoscenze pertinenti.

1.SMT Epidemic Characteristica

(1) L'incidenza di SMT è irregolare in varie parti del tratto digestivo e lo stomaco è il sito più comune per SMT.

L'incidenza di variouLe parti del tratto digestivo sono irregolari, con il tratto digestivo superiore più comune. Di questi, 2/3 si verificano nello stomaco, seguito da esofago, duodeno e colon.

(2) L'istopatologicaL Tipi di SMT sono complessi, ma la maggior parte delle SMT sono lesioni benigne e solo alcune sono maligne.

A.SMT include nLesioni n-neoplastiche come tessuto pancreatico ectopico e lesioni neoplastiche.

B. tra la lesione neoplasticaS, ioomiomi gastrointestinali, i lipomi, gli adenomi di Brucella, i tumori delle cellule di granulosa, gli schwannomi e i tumori del glomus sono per lo più benigni e meno del 15% possono apparire mentre i tessuti imparano il male.

Stroma c.GastrointestinaleI tumori L (GIST) e i tumori neuroendocrini (netto) in SMT sono tumori con un certo potenziale maligno, ma ciò dipende dalle sue dimensioni, posizione e tipo.

D. La posizione di SMT è correlataalla classificazione patologica: a. I leiomiomi sono un tipo patologico comune di SMT nell'esofago, pari al 60% all'80% degli SMT esofagei e hanno maggiori probabilità di verificarsi nei segmenti medio e inferiori dell'esofago; B. I tipi patologici di SMT gastrici sono relativamente complessi, con GIST, LeiomyoMA e pancreas ectopico sono il più comune. Tra la SMT gastrica, GIST si trova più comunemente nel fondo e nel corpo dello stomaco, il leiomioma si trova di solito nella parte cardiaca e superiore del corpo e il pancreas ectopico e il pancreas ectopico sono più comuni. I lipomi sono più comuni nell'antro gastrico; C. Lipomi e cisti sono più comuni nelle parti discendenti e bulbose del duodeno; D. Nella SMT del tratto gastrointestinale inferiore, i lipomi sono predominanti nel colon, mentre le reti sono predominanti nel retto.

(3) Usa CT e MRI per classificare, curare e valutare i tumori. Per gli SMT sospettati di essere potenzialmente maligni o di avere tumori di grandi dimensioni (lungoDiametro> 2 cm), CT e MRI sono raccomandati.

Altri metodi di imaging, tra cui TC e MRI, hanno anche un grande significato per la diagnosi di SMT. Possono mostrare direttamente la posizione del verificarsi del tumore, del modello di crescita, della dimensione della lesione, della forma, della presenza o dell'assenza di lobulazione, densità, omogeneità, grado di miglioramento e contorno di confine, ecc.ening della parete gastrointestinale. Più importante, questi esami di imaging possono rilevare se vi sia invasione di strutture adiacenti della lesione e se vi sono metastasi nel peritoneo circostante, linfonodi e altri organi. Sono il metodo principale per la classificazione clinica, il trattamento e la valutazione della prognosi dei tumori.

(4) Il campionamento dei tessuti non è RECOMmensato per SMT benigni che possono essere diagnosticati mediante endoscopia convenzionale combinata con EUS, come lipomi, cisti e pancreas ectopica.

Per le lesioni sospettate di essere maligna o quando l'endoscopia convenzionale combinata con EUS non può valutare le lesioni benigne o maligne, è possibile utilizzare l'aspirazione/biopsia a netto fine guidato da EUS (ecografia endoscopica guidata N guidato NEedle Aspiration/Biopsy, EUS-FNA/FNB), biopsia per incisione della mucosa (biopsia assistita da mucosalincisione, MIAB), ecc. Eseguire il campionamento della biopsia per la valutazione patologica preoperatoria. In considerazione dei limiti di EUS-FNA e del successivo impatto sulla resezione endoscopica, per coloro che sono ammissibili alla chirurgia endoscopica, sulla premessa di garantire che il tumore possa essere completamente resettato, le unità con tecnologia di trattamento endoscopico maturo possono essere trattate dall'esperienza dell'esperienza endoscopista esegue la resezione endoscopica direttamente senza ottenere una diagnosi patologica preoperatoria.

Qualsiasi metodo per ottenere campioni patologici prima dell'intervento è invasivo e danneggerà la mucosa o causerà l'adesione al tessuto sottomucoso, aumentando così la difficoltà di chirurgia e eventualmente aumentando i rischi di sanguinamento, perforazione e diffusione del tumore. Pertanto, la biopsia preoperatoria non è necessariamente necessaria. Necessario, specialmente per gli SMT che possono essere diagnosticati dall'endoscopia convenzionale combinata con EUS, come lipomi, cisti e pancreas ectopica, non è richiesto il campionamento dei tessuti.

2.Smt Treatme endoscopicont

(1) Principi di trattamento

Le lesioni che non hanno metastasi linfonodali o a basso rischio di metastasi linfonodali, possono essere completamente resecate usando tecniche endoscopiche e hanno un basso rischio di residuo e recidiva sono adatti per la resezione endoscopica se è necessario il trattamento. La rimozione completa del tumore riduce al minimo il tumore residuo e il rischio di recidiva. ILDurante la resezione dovrebbe essere seguito il principio del trattamento senza tumore durante la resezione endoscopica e l'integrità della capsula tumorale.

(2) Indicazioni

i.Tumors with malignant potential suspected by preoperative examination or confirmed by biopsy pathology, especially those suspected of GIST con una valutazione preoperatoria di una lunghezza tumorale di ≤2 cm e un basso rischio di recidiva e metastasi, e con la possibilità di resezione completa, può essere resecata endoscopicamente; Per i tumori con un lungo diametro per sospetta GIST a basso rischio> 2 cm, se il linfonodo o la metastasi distanti sono stati esclusi dalla valutazione preoperatoria, sulla premessa di garantire che il tumore possa essere completamente resecato, la chirurgia endoscopica può essere eseguita da endoscopisti esperti in un'unità con tecnologia di trattamento endoscopico maturo. resezione.

ii. Sintomatico (ad es. Bleeding, ostruzione) SMT.

III. I pazienti i cui tumori si sospettano di essere benigni dall'esame preoperatorio o confermati dalla patologia, ma non possono essere seguiti regolarmente o i cui tumori si allargano in un breve periodo di tempo durante il periodo di follow-up e che hanno un forte desiderioE per il trattamento endoscopico.

(3) Controindicazioni

io. Identifica le lesioni che mi hannoTestasizzati a linfonodi o siti distanti.

ii. Per qualche SMT con linfa chiaranodeo metastasi distanti, è necessaria la biopsia sfusa per ottenere patologia, che può essere considerata una controindicazione relativa.

iii. Dopo un preoperatorio dettagliatoValutazione, è determinato che la condizione generale è scarsa e la chirurgia endoscopica non è possibile.

Lesioni benigne come il lipoma e il pancreas ectopico generalmente non causano sintomi come dolore, sanguinamento e ostruzione. Quando sMT si manifesta quando aumenta l'erosione, l'ulcera o rapidamente in un breve periodo di tempo, la possibilità che sia una lesione maligna aumenta.

(4) Scelta della resezione Method

Resezione endoscopica del rullante: perSMT che è relativamente superficiale, sporge nella cavità determinata dagli esami EUS e CT preoperatori e può essere completamente resecata contemporaneamente con una resezione da rullante endoscopica endoscopica.

Studi domestici e stranieri hanno confermato che è sicuro ed efficace in SMT superficiale <2 cm, con un rischio sanguinante dal 4% al 13% e una perforazioneRischio dal 2% al 70%.

Scavo sottomucoso endoscopico, ESE: per SMT con un diametro lungo ≥2 cm o se esami di imaging preoperatorio come EUS e TC confermanoAl tumore sporge nella cavità, ESE è fattibile per la resezione della manica endoscopica degli SMT critici.

Ese segue le abitudini tecniche diDissezione sottomucosa endoscopica (ESD) e resezione della mucosa endoscopica e utilizza abitualmente un'incisione circolare di "flip-top" attorno al tumore per rimuovere la mucosa che copre l'SMT ed esporre completamente il tumore. , per raggiungere lo scopo di preservare l'integrità del tumore, migliorare la radicalità della chirurgia e ridurre le complicanze intraoperatorie. Per i tumori ≤1,5 ​​cm, è possibile ottenere un tasso di resezione completo del 100%.

Tunneling sottomucoso resetto endoscopicoIone, STER: per SMT proveniente dalla propria Muscularis nell'esofago, Hilum, curvatura minore del corpo gastrico, antrum gastrico e retto, che sono facili da stabilire tunnel, e il diametro trasversale è ≤ 3,5 cm, Ster può essere il metodo di trattamento preferito.

STER è una nuova tecnologia sviluppata basata sulla sfinterotomia esofagea endoscopica (poesia) ed è un'estensione della tecnologia ESDNology. Il tasso di resezione in blocco di SER per il trattamento SMT raggiunge l'84,9% al 97,59%.

Resect endoscopico a tutto spessoreIone, EFTR: può essere utilizzato per SMT dove è difficile stabilire un tunnel o dove il diametro trasversale massimo del tumore è ≥3,5 cm e non è adatto per SER. Se il tumore sporge sotto la membrana viola o cresce al di fuori della parte della cavità e il tumore risulta essere strettamente aderente allo strato di Serosa durante l'intervento chirurgico e non può essere separato, può essere usato. EFTR esegue un trattamento endoscopico.

Adeguata sutura della perforazioneIl sito dopo EFTR è la chiave per il successo di EFTR. Al fine di valutare accuratamente il rischio di recidiva del tumore e ridurre il rischio di diffusione del tumore, non si raccomanda di tagliare e rimuovere il campione tumorale resecato durante l'EFTR. Se è necessario rimuovere il tumore a pezzi, la perforazione deve essere riparata prima per ridurre il rischio di semina e diffusione del tumore. Alcuni metodi di sutura includono: sutura di clip in metallo, sutura di clip di aspirazione, tecnica di sutura di patch omentali, metodo "sutura della borsa per borse" di corda di nylon combinato con clip di metallo, sistema di chiusura di clip di metallo rastrellata (sopra la clip di ambito, ecc.

(5) Complicanze postoperatorie

Sanguinamento intraoperatorio: sanguinamento che fa scendere l'emoglobina del paziente di più di 20 g/L.
Per prevenire il sanguinamento intraoperatorio massiccio,Iniezione sottomucosa sufficiente deve essere eseguita durante l'operazione per esporre vasi sanguigni più grandi e facilitare l'elettrocoagulazione per fermare il sanguinamento. Il sanguinamento intraoperatorio può essere trattato con vari coltelli di incisione, pinze emostatiche o clip di metallo e emostasi preventiva dei vasi sanguigni esposti riscontrati durante il processo di dissezione.

Sanguinamento postoperatorio: il sanguinamento postoperatorio si manifesta come sangue di vomito, melena o sangue nelle feci. Nei casi gravi, può verificarsi shock emorragico. Si verifica principalmente entro 1 settimana dopo l'intervento chirurgico, ma può anche verificarsi da 2 a 4 settimane dopo l'intervento chirurgico.

Il sanguinamento postoperatorio è spesso correlato aFattori come il cattivo controllo della pressione sanguigna postoperatoria e la corrosione dei vasi sanguigni residui da parte dell'acido gastrico. Inoltre, il sanguinamento postoperatorio è anche correlato alla posizione della malattia ed è più comune nell'antro gastrico e nel basso retto.

Perforazione ritardata: di solito si manifesta come distensione addominale, peggioramento del dolore addominale, segni di peritonite, febbre e esame di imaging mostra un accumulo di gas o un aumento dell'accumulo di gas rispetto a prima.

È principalmente correlato a fattori come la scarsa sutura di ferite, l'elettrocoagulazione eccessiva, che si alzano troppo presto per muoversi, mangiando troppo conte, scarso controllo della glicemia e erosione delle ferite da parte dell'acido gastrico. UN. Se la ferita è grande o profonda o la ferita ha FISCambiamenti sicuri, il tempo di riposo del letto e il tempo di digiuno devono essere adeguatamente estesi e la decompressione gastrointestinale deve essere eseguita dopo l'intervento chirurgico (i pazienti dopo un intervento chirurgico al tratto gastrointestinale inferiore dovrebbero avere un drenaggio del canale anale); B. I pazienti diabetici dovrebbero controllare rigorosamente la glicemia; Quelli con piccole perforazioni e lievi infezioni toraciche e addominali dovrebbero essere somministrati trattamenti come il digiuno, l'anti-infezione e la soppressione dell'acido; C. Per quelli con versamento, è possibile eseguire il drenaggio del torace chiuso e la puntura addominale per mantenere il drenaggio liscio; D. Se l'infezione non può essere localizzata dopo un trattamento conservativo o viene combinata con grave infezione da toracoaddominale, la laparoscopia chirurgica dovrebbe essere eseguita il più presto possibile e la riparazione della perforazione e il drenaggio addominale dovrebbero essere eseguiti.

Complicanze relative al gas: inclusa la sottocutaenfisema neous, pneumomediastino, pneumotorace e pneumoperitoneum.

Enfisema sottocutaneo intraoperatorio (mostrato come enfisema su viso, collo, parete toracica e scroto) e pneumopisma mediastinale (sIl welling dell'epiglottide si trova durante la gastroscopia) di solito non richiedono un trattamento speciale e l'enfisema generalmente si risolverà da solo.

Pneumotorace grave si verifica dChirurgia urgente [La pressione delle vie aeree supera i 20 mmHg durante l'intervento chirurgico

(1mmHg = 0,133kpa), SPO2 <90%, confermato dalla radiografia del torace del letto di emergenza], la chirurgia può spesso essere continuata dopo il torace chiuso DRAinage.

Per i pazienti con evidente pneumoperitoneo durante l'operazione, utilizzare un ago pneumoperitoneo per perforare il punto McFarlandNell'addome inferiore destro per sgonfiare l'aria e lasciare l'ago di puntura in posizione fino alla fine dell'operazione, quindi rimuoverlo dopo aver confermato che non viene scaricato alcun gas evidente.

Fistola gastrointestinale: liquido digestivo causato dalla chirurgia endoscopica scorre nel torace o nella cavità addominale attraverso una perdita.
Le fistole mediastiniche esofagee e le fistole esofagotoraciche sono comuni. Una volta che si verifica una fistola, eseguire il drenaggio del torace chiuso per maintanel drenaggio regolare e fornire un adeguato supporto nutrizionale. Se necessario, possono essere utilizzati clip metallici e vari dispositivi di chiusura o il rivestimento completo può essere riciclato. Gli stent e altri metodi vengono utilizzati per bloccare ilfistola. I casi gravi richiedono un rapido intervento chirurgico.

3. Management per la compagnia (fuova)

(1) lesioni benigne:Patologia sI uggesti che le lesioni benigne come Lipoma e Leiomioma non richiedono un follow-up regolare obbligatorio.

(2) SMT senza malignaPotenziale di Ant:Ad esempio, devono essere eseguite le reti rettali 2 cm e la stadiazione completa completa e media e media e ad alto rischio (chirurgia, chemioradioterapia, terapia mirata) dovrebbe essere fortemente considerata. trattare). La formulazione del piano dovrebbe essere basata sulla consultazione multidisciplinare e su base individuale.

(3) Potenziale maligno basso SMT:Ad esempio, GIST a basso rischio deve essere valutato mediante EUS o imaging ogni 6-12 mesi dopo il trattamento e quindi trattata secondo le istruzioni cliniche.

(4) SMT con potenziale maligno medio e elevato:Se la patologia postoperatoria conferma la rete gastrica di tipo 3, la rete del colon-retto con una lunghezza> 2 cm e GIST di media e alto rischio, dovrebbero essere presi in considerazione la stadiazione completa e devono essere presi in considerazione una stadiazione aggiuntiva (chirurgia, chemioradioterapia, terapia mirata). trattare). La formulazione del piano dovrebbe essere basata su[About Us 0118.docx] Consultazione multidisciplinare e su base individuale.