Trattamento endoscopico dei tumori sottomucosi del tubo digerente: 3 punti principali riassunti in un articolo

I tumori della sottomucosa (SMT) del tratto gastrointestinale sono lesioni elevate che originano dalla mucosa muscolare, dalla sottomucosa o dalla muscolare propria e possono anche essere lesioni extraluminali.Con lo sviluppo della tecnologia medica, le opzioni di trattamento chirurgico tradizionale sono gradualmente entrate nell’era del trattamento minimamente invasivo, come lchirurgia aparoscopica e chirurgia robotica.Tuttavia, nella pratica clinica, si può constatare che la “chirurgia” non è adatta a tutti i pazienti.Negli ultimi anni, il valore del trattamento endoscopico ha gradualmente ricevuto attenzione.È stata rilasciata l'ultima versione del consenso degli esperti cinesi sulla diagnosi endoscopica e sul trattamento dell'SMT.Questo articolo apprenderà brevemente le conoscenze pertinenti.

1.Carattere epidemico SMTristici

(1) L'incidenza della SMIl T non è uniforme in varie parti del tratto digestivo e lo stomaco è il sito più comune per l'SMT.

L'incidenza di variLe parti del tratto digestivo sono irregolari, essendo più comune il tratto digestivo superiore.Di questi, 2/3 si verificano nello stomaco, seguiti da esofago, duodeno e colon.

(2)L'aspetto istopatologicoI tipi di SMT sono complessi, ma la maggior parte degli SMT sono lesioni benigne e solo poche sono maligne.

A.SMT comprende nlesioni n-neoplastiche come tessuto pancreatico ectopico e lesioni neoplastiche.

B.Tra le lesioni neoplastiches, leiomiomi gastrointestinali, lipomi, adenomi di Brucella, tumori delle cellule della granulosa, schwannomi e tumori del glomo sono per lo più benigni e meno del 15% può apparire come tessuto.

C. Stroma gastrointestinalel i tumori (GIST) e i tumori neuroendocrini (NET) nella SMT sono tumori con un certo potenziale maligno, ma questo dipende dalle sue dimensioni, posizione e tipo.

D. La posizione di SMT è correlataalla classificazione patologica: a.I leiomiomi sono un tipo patologico comune di SMT nell'esofago, rappresentando dal 60% all'80% dei SMT esofagei, e hanno maggiori probabilità di verificarsi nei segmenti medio e inferiore dell'esofago;b.I tipi patologici di SMT gastrico sono relativamente complessi, con GIST, leiomyoma e pancreas ectopico sono i più comuni.Tra gli SMT gastrici, il GIST si trova più comunemente nel fondo e nel corpo dello stomaco, il leiomioma è solitamente localizzato nel cardias e nella parte superiore del corpo e il pancreas ectopico e il pancreas ectopico sono i più comuni.I lipomi sono più comuni nell'antro gastrico;C.Lipomi e cisti sono più comuni nelle parti discendenti e bulbose del duodeno;D.Nella SMT del tratto gastrointestinale inferiore, i lipomi sono predominanti nel colon, mentre i NET sono predominanti nel retto.

(3) Utilizzare la TC e la risonanza magnetica per classificare, trattare e valutare i tumori.Per gli SMT sospettati di essere potenzialmente maligni o che presentano tumori di grandi dimensioni (longdiametro > 2 cm), si raccomandano TC e RM.

Anche altri metodi di imaging, tra cui TC e MRI, sono di grande importanza per la diagnosi di SMT.Possono visualizzare direttamente la posizione in cui si è verificato il tumore, il modello di crescita, la dimensione della lesione, la forma, la presenza o l'assenza di lobulazione, la densità, l'omogeneità, il grado di miglioramento e il contorno del confine, ecc., e possono scoprire se e il grado di spessoreening della parete gastrointestinale. Ancora più importante, questi esami di imaging possono rilevare se vi è un'invasione delle strutture adiacenti della lesione e se sono presenti metastasi nel peritoneo circostante, nei linfonodi e in altri organi.Sono il metodo principale per la valutazione clinica, il trattamento e la prognosi dei tumori.

(4)Il campionamento dei tessuti non è ricoindicato per SMT benigni che possono essere diagnosticati mediante endoscopia convenzionale combinata con EUS, come lipomi, cisti e pancreas ectopico.

Per lesioni sospettate di essere maligne o quando l'endoscopia convenzionale combinata con l'EUS non è in grado di valutare le lesioni benigne o maligne, è possibile utilizzare l'aspirazione/biopsia con ago sottile guidata dall'EUS (ecografia endoscopica guidata fine naspirazione/biopsia con ago, EUS-FNA/FNB), biopsia dell'incisione della mucosa (biopsia assistita da incisione della mucosa, MIAB), ecc. eseguire il campionamento della biopsia per la valutazione patologica preoperatoria.In considerazione dei limiti dell’EUS-FNA e del conseguente impatto sulla resezione endoscopica, per coloro che sono idonei alla chirurgia endoscopica, con la premessa di garantire che il tumore possa essere completamente asportato, le unità con tecnologia di trattamento endoscopico matura possono essere trattate da personale esperto L'endoscopista esegue la resezione endoscopica direttamente senza ottenere una diagnosi patologica preoperatoria.

Qualsiasi metodo per ottenere campioni patologici prima dell'intervento chirurgico è invasivo e danneggerà la mucosa o causerà adesione al tessuto sottomucoso, aumentando così la difficoltà dell'intervento chirurgico e possibilmente aumentando i rischi di sanguinamento, perforazione e diffusione del tumore.Pertanto, la biopsia preoperatoria non è necessariamente necessaria.Necessario, soprattutto per gli SMT che possono essere diagnosticati mediante endoscopia convenzionale combinata con EUS, come lipomi, cisti e pancreas ectopico, non è richiesto alcun prelievo di tessuto.

2. Trattamento endoscopico SMTnt

(1)Principi di trattamento

Le lesioni che non presentano metastasi linfonodali o che hanno un rischio molto basso di metastasi linfonodali, possono essere completamente resecate utilizzando tecniche endoscopiche e hanno un basso rischio di residui e recidiva, sono adatte per la resezione endoscopica se il trattamento è necessario.La rimozione completa del tumore riduce al minimo il tumore residuo e il rischio di recidiva.ILDurante la resezione endoscopica deve essere seguito il principio del trattamento privo di tumore e durante la resezione deve essere garantita l'integrità della capsula tumorale.

(2)Indicazioni

i. Tumori con potenziale maligno sospettati dall'esame preoperatorio o confermati dalla patologia bioptica, in particolare quelli sospettati di tratto gastrointestinaleIl tratto ST con una valutazione preoperatoria di una lunghezza del tumore ≤ 2 cm e un basso rischio di recidiva e metastasi, e con la possibilità di resezione completa, può essere resecato endoscopicamente;per tumori con diametro lungo Per sospetto GIST a basso rischio >2 cm, se linfonodi o metastasi a distanza sono stati esclusi dalla valutazione preoperatoria, con la premessa di garantire che il tumore possa essere completamente asportato, la chirurgia endoscopica può essere eseguita da endoscopisti esperti in un'unità con una tecnologia di trattamento endoscopico matura.resezione.

ii.SMT sintomatico (p. es., sanguinamento, ostruzione).

iii.Pazienti i cui tumori sono sospettati di essere benigni all'esame preoperatorio o confermati dalla patologia, ma non possono essere seguiti regolarmente o i cui tumori si ingrandiscono in un breve periodo di tempo durante il periodo di follow-up e che hanno un forte desiderioe per il trattamento endoscopico.

(3)Controindicazioni

io.Identificare le lesioni che mi hannotastasi a linfonodi o sedi distanti.

ii.Per alcuni SMT con linfa chiaranodeo metastasi a distanza, per ottenere la patologia è necessaria una biopsia complessiva, che può essere considerata una controindicazione relativa.

iii.Dopo la fase preoperatoria dettagliatavalutazione, si accerta che le condizioni generali sono cattive e la chirurgia endoscopica non è possibile.

Lesioni benigne come il lipoma e il pancreas ectopico generalmente non causano sintomi come dolore, sanguinamento e ostruzione.Quando èLa MT si manifesta come erosione, ulcera o aumenta rapidamente in un breve periodo di tempo, aumentando la possibilità che si tratti di una lesione maligna.

(4)Scelta del metodo di resezioned

Resezione endoscopica dell'ansa: PerSMT che è relativamente superficiale, sporge nella cavità come determinato dagli esami EUS e TC preoperatori e può essere completamente resecato in una sola volta con un'ansa, è possibile utilizzare la resezione endoscopica dell'ansa.

Studi nazionali ed esteri hanno confermato che è sicuro ed efficace nell'SMT superficiale <2 cm, con un rischio di sanguinamento dal 4% al 13% e una perforazionerischio dal 2% al 70%.

Scavo endoscopico sottomucoso,ESE: per SMT con diametro lungo ≥ 2 cm o se esami di imaging preoperatori come EUS e TC confermanoquando il tumore sporge nella cavità, l'ESE è fattibile per la resezione endoscopica della manica degli SMT critici.

ESE segue le abitudini tecniche didissezione endoscopica della sottomucosa (ESD) e resezione endoscopica della mucosa e utilizza abitualmente un'incisione circolare "flip-top" attorno al tumore per rimuovere la mucosa che copre l'SMT ed esporre completamente il tumore., per raggiungere lo scopo di preservare l'integrità del tumore, migliorare la radicalità dell'intervento chirurgico e ridurre le complicanze intraoperatorie.Per tumori ≤1,5 ​​cm è possibile ottenere un tasso di resezione completa del 100%.

Resezione endoscopica del tunneling sottomucosoione, STER: Per SMT che origina dalla muscolare propria nell'esofago, ilo, minore curvatura del corpo gastrico, antro gastrico e retto, che sono facili da stabilire tunnel e il diametro trasversale è ≤ 3,5 cm, STER può essere il preferito metodo di trattamento.

STER è una nuova tecnologia sviluppata sulla base della sfinterotomia esofagea endoscopica per via orale (POEM) ed è un'estensione della tecnologia ESDnologia.Il tasso di resezione in blocco di STER per il trattamento SMT raggiunge dall’84,9% al 97,59%.

Resezione endoscopica a tutto spessoreione,EFTR: può essere utilizzato per SMT dove è difficile stabilire un tunnel o dove il diametro trasversale massimo del tumore è ≥ 3,5 cm e non è adatto per STER.Se il tumore sporge sotto la membrana viola o cresce all'esterno della parte della cavità e si riscontra che aderisce strettamente allo strato sieroso durante l'intervento chirurgico e non può essere separato, può essere utilizzato.EFTR esegue il trattamento endoscopico.

Corretta sutura della perforazionesito dopo EFTR è la chiave del successo di EFTR.Per valutare accuratamente il rischio di recidiva del tumore e ridurre il rischio di diffusione del tumore, non è consigliabile tagliare e rimuovere il campione tumorale resecato durante l'EFTR.Se è necessario rimuovere il tumore in pezzi, è necessario prima riparare la perforazione per ridurre il rischio di semina e diffusione del tumore.Alcuni metodi di sutura includono: sutura con clip metallica, sutura con clip a ventosa, tecnica di sutura del cerotto omentale, metodo "sutura a borsa" con corda di nylon combinata con clip metallica, sistema di chiusura con clip metallica a rastrello (sopra la clip per oscilloscopio, OTSC), sutura OverStitch e altro nuove tecnologie per riparare le lesioni gastrointestinali e gestire le emorragie, ecc.

(5) Complicanze postoperatorie

Sanguinamento intraoperatorio: sanguinamento che provoca un calo dell'emoglobina del paziente di oltre 20 g/L.
Per prevenire un massiccio sanguinamento intraoperatorio,Durante l'intervento è necessario eseguire un'iniezione sottomucosa sufficiente per esporre vasi sanguigni più grandi e facilitare l'elettrocoagulazione per arrestare l'emorragia.Il sanguinamento intraoperatorio può essere trattato con vari coltelli da incisione, pinze emostatiche o clip metalliche e con l'emostasi preventiva dei vasi sanguigni esposti rilevati durante il processo di dissezione.

Sanguinamento postoperatorio: il sanguinamento postoperatorio si manifesta con vomito con sangue, melena o sangue nelle feci.Nei casi più gravi si può verificare uno shock emorragico.Si verifica principalmente entro 1 settimana dall'intervento, ma può verificarsi anche da 2 a 4 settimane dopo l'intervento.

Il sanguinamento postoperatorio è spesso correlato afattori quali lo scarso controllo della pressione arteriosa postoperatoria e la corrosione dei vasi sanguigni residui da parte dell’acido gastrico.Inoltre, anche il sanguinamento postoperatorio è correlato alla sede della malattia ed è più comune nell'antro gastrico e nel retto inferiore.

Perforazione ritardata: di solito si manifesta con distensione addominale, peggioramento del dolore addominale, segni di peritonite, febbre e l'esame per immagini mostra un accumulo di gas o un aumento dell'accumulo di gas rispetto a prima.

È principalmente correlato a fattori quali scarsa sutura delle ferite, eccessiva elettrocoagulazione, alzarsi troppo presto per muoversi, mangiare troppo presto, scarso controllo della glicemia ed erosione delle ferite da parte dell'acido gastrico.UN.Se la ferita è grande o profonda o la ferita presenta fiscambiamenti simili, il tempo di riposo a letto e il tempo di digiuno dovrebbero essere adeguatamente prolungati e la decompressione gastrointestinale dovrebbe essere eseguita dopo l'intervento chirurgico (i pazienti dopo un intervento chirurgico al tratto gastrointestinale inferiore dovrebbero essere sottoposti a drenaggio del canale anale);B.I pazienti diabetici dovrebbero controllare rigorosamente la glicemia;quelli con piccole perforazioni e lievi infezioni toraciche e addominali dovrebbero ricevere trattamenti come il digiuno, l'anti-infezione e la soppressione dell'acido;C.Per i soggetti con versamento, è possibile eseguire il drenaggio toracico chiuso e la puntura addominale. I tubi devono essere posizionati per mantenere un drenaggio regolare;D.Se l'infezione non può essere localizzata dopo il trattamento conservativo o è associata a una grave infezione toraco-addominale, deve essere eseguita la laparoscopia chirurgica il prima possibile e devono essere eseguiti la riparazione della perforazione e il drenaggio addominale.

Complicazioni legate al gas: incluso sottocutaneoenfisema neoplastico, pneumomediastino, pneumotorace e pneumoperitoneo.

Enfisema sottocutaneo intraoperatorio (mostrato come enfisema sul viso, collo, parete toracica e scroto) e pneumofisema mediastinico (sdurante la gastroscopia si può riscontrare gonfiore dell'epiglottide) di solito non richiedono un trattamento speciale e l'enfisema generalmente si risolve da solo.

Si verifica un pneumotorace grave ddurante l’intervento chirurgico [la pressione delle vie aeree supera i 20 mmHg durante l’intervento chirurgico

(1 mmHg=0,133 kPa), SpO2 <90%, confermato da radiografia del torace in emergenza al letto del paziente], l'intervento chirurgico può spesso essere continuato dopo il drenaggio del torace chiusoinetà.

Per i pazienti con evidente pneumoperitoneo durante l'intervento, utilizzare un ago da pneumoperitoneo per forare il punto McFarlandnell'addome inferiore destro per sgonfiare l'aria e lasciare l'ago da puntura in posizione fino alla fine dell'operazione, quindi rimuoverlo dopo aver verificato che non venga scaricato alcun gas evidente.

Fistola gastrointestinale: il liquido digestivo causato dalla chirurgia endoscopica scorre nel torace o nella cavità addominale attraverso una perdita.
Sono comuni le fistole mediastiniche esofagee e le fistole esofagotoraciche.Una volta che si verifica una fistola, eseguire il drenaggio del torace chiuso per mantenerlain un drenaggio regolare e fornire un adeguato supporto nutrizionale.Se necessario si possono utilizzare clips metalliche e dispositivi di chiusura vari, oppure si può riciclare l'intero rivestimento.Stent e altri metodi vengono utilizzati per bloccare ilfistola.I casi gravi richiedono un intervento chirurgico tempestivo.

3.Gestione postoperatoria (fseguito)

(1) Lesioni benigne:Patologia ssuggerisce che le lesioni benigne come il lipoma e il leiomioma non richiedono un follow-up regolare obbligatorio.

(2) SMT senza malignopotenziale della formica:Ad esempio, per i NET rettali di 2 cm e per i GIST a medio e alto rischio, dovrebbe essere eseguita una stadiazione completa e dovrebbero essere fortemente considerati trattamenti aggiuntivi (chirurgia, chemioradioterapia, terapia mirata).trattare).La formulazione del piano dovrebbe basarsi su una consultazione multidisciplinare e su base individuale.

(3) SMT a basso potenziale maligno:Ad esempio, i GIST a basso rischio devono essere valutati mediante EUS o imaging ogni 6-12 mesi dopo il trattamento e quindi trattati secondo le istruzioni cliniche.

(4) SMT con potenziale maligno medio e alto:Se la patologia postoperatoria conferma un NET gastrico di tipo 3, un NET colorettale con lunghezza > 2 cm e un GIST a medio e alto rischio, deve essere eseguita una stadiazione completa e devono essere fortemente considerati trattamenti aggiuntivi (chirurgia, chemioradioterapia, terapia mirata).trattare).La formulazione del piano dovrebbe basarsi su[chi siamo 0118.docx]consulenza multidisciplinare e su base individuale.