Trattamento endoscopico dei tumori sottomucosi del tratto digerente: 3 punti chiave riassunti in un unico articolo

I tumori sottomucosi (SMT) del tratto gastrointestinale sono lesioni rilevate che originano dalla muscularis mucosae, dalla sottomucosa o dalla muscularis propria e possono anche essere lesioni extraluminali. Con lo sviluppo della tecnologia medica, le opzioni di trattamento chirurgico tradizionali sono gradualmente entrate nell'era del trattamento minimamente invasivo, come lChirurgia aparoscopica e chirurgia robotica. Tuttavia, nella pratica clinica, si osserva che la "chirurgia" non è adatta a tutti i pazienti. Negli ultimi anni, il valore del trattamento endoscopico ha gradualmente acquisito importanza. È stata pubblicata l'ultima versione del consenso degli esperti cinesi sulla diagnosi e il trattamento endoscopico delle lesioni sottomucose. Questo articolo fornirà una breve panoramica delle conoscenze pertinenti.

1. Caratteristiche dell'epidemia SMTcomici

(1) L'incidenza della SMLa concentrazione di T è disomogenea in varie parti del tratto digerente e lo stomaco è la sede più comune di SMT.

L'incidenza di variLa distribuzione delle parti del tratto digerente è irregolare, con la parte superiore che è più comune. Di queste, 2/3 si trovano nello stomaco, seguito da esofago, duodeno e colon.

(2)L'istopatologiaI tipi di SMT sono complessi, ma la maggior parte degli SMT sono lesioni benigne e solo pochi sono maligni.

A.SMT non includelesioni non neoplastiche come tessuto pancreatico ectopico e lesioni neoplastiche.

B. Tra le lesioni neoplasticheI leiomiomi gastrointestinali, i lipomi, gli adenomi da Brucella, i tumori a cellule della granulosa, gli schwannomi e i tumori glomici sono per lo più benigni e meno del 15% può apparire come tessuto maligno.

C. Stroma gastrointestinaleI tumori gastrointestinali (GIST) e i tumori neuroendocrini (NET) nei tumori stromali del midollo spinale (SMT) sono tumori con un certo potenziale maligno, ma questo dipende dalle loro dimensioni, dalla localizzazione e dal tipo.

D. La posizione di SMT è correlataalla classificazione patologica: a. I leiomiomi sono un tipo patologico comune di SMT nell'esofago, rappresentando dal 60% all'80% degli SMT esofagei, e hanno maggiori probabilità di verificarsi nei segmenti medio e inferiore dell'esofago; b. I tipi patologici di SMT gastrico sono relativamente complessi, con GIST, leiomiomima e pancreas ectopico sono i più comuni. Tra gli SMT gastrici, il GIST si trova più comunemente nel fondo e nel corpo dello stomaco, il leiomioma si trova solitamente nel cardias e nella parte superiore del corpo, e il pancreas ectopico e il pancreas ectopico sono i più comuni. I lipomi sono più comuni nell'antro gastrico; c. Lipomi e cisti sono più comuni nelle parti discendenti e bulbari del duodeno; d. Negli SMT del tratto gastrointestinale inferiore, i lipomi sono predominanti nel colon, mentre i NET sono predominanti nel retto.

(3) Utilizzare TC e RM per classificare, trattare e valutare i tumori. Per gli SMT che si sospetta siano potenzialmente maligni o che presentano tumori di grandi dimensioni (lunghidiametro > 2 cm), si raccomandano TC e risonanza magnetica.

Altri metodi di imaging, tra cui TC e RM, sono anch'essi di grande importanza per la diagnosi di SMT. Possono visualizzare direttamente la posizione dell'insorgenza del tumore, il modello di crescita, le dimensioni della lesione, la forma, la presenza o l'assenza di lobulazione, la densità, l'omogeneità, il grado di enhancement e il contorno del confine, ecc., e possono determinare se e il grado di spessoreingrossamento della parete gastrointestinale. Ancora più importante, questi esami di imaging possono rilevare se vi è invasione delle strutture adiacenti alla lesione e se vi sono metastasi nel peritoneo circostante, nei linfonodi e in altri organi. Sono il metodo principale per la classificazione clinica, il trattamento e la valutazione prognostica dei tumori.

(4)Il campionamento dei tessuti non è raccomandatoRaccomandato per lesioni benigne dei tessuti molli che possono essere diagnosticate mediante endoscopia convenzionale combinata con EUS, come lipomi, cisti e pancreas ectopico.

Per le lesioni sospettate di essere maligne o quando l'endoscopia convenzionale combinata con EUS non può valutare le lesioni benigne o maligne, può essere utilizzata l'aspirazione/biopsia con ago sottile guidata da EUS (agoaspirazione/biopsia con ago sottile guidata da ecografia endoscopica).L'agoaspirazione/biopsia (EUS-FNA/FNB), la biopsia con incisione della mucosa (biopsia assistita da incisione della mucosa, MIAB), ecc., vengono utilizzate per eseguire il prelievo bioptico per la valutazione patologica preoperatoria. In considerazione dei limiti dell'EUS-FNA e del conseguente impatto sulla resezione endoscopica, per coloro che sono idonei alla chirurgia endoscopica, a condizione che il tumore possa essere completamente resecato, le unità dotate di tecnologia di trattamento endoscopico matura possono essere trattate da un endoscopista esperto che esegue la resezione endoscopica direttamente senza ottenere una diagnosi patologica preoperatoria.

Qualsiasi metodo di ottenimento di campioni patologici prima dell'intervento chirurgico è invasivo e danneggerà la mucosa o causerà aderenze al tessuto sottomucoso, aumentando così la difficoltà dell'intervento chirurgico e possibilmente aumentando i rischi di sanguinamento, perforazionerapporto e disseminazione del tumore. Pertanto, la biopsia preoperatoria non è necessariamente necessaria. Necessario, soprattutto per gli SMT che possono essere diagnosticati mediante endoscopia convenzionale combinata con EUS, come lipomi, cisti e pancreas ectopico, non è richiesto alcun prelievo di tessuto.

2. Trattamento endoscopico SMTnt

(1) Principi di trattamento

Le lesioni che non presentano metastasi linfonodali o che hanno un rischio molto basso di metastasi linfonodali, che possono essere completamente resecate mediante tecniche endoscopiche e che hanno un basso rischio di tumore residuo e di recidiva, sono adatte alla resezione endoscopica se è necessario un trattamento. La rimozione completa del tumore riduce al minimo il tumore residuo e il rischio di recidiva.Durante la resezione endoscopica, è necessario attenersi al principio del trattamento senza tumore e garantire l'integrità della capsula tumorale durante l'intervento.

(2)Indicazioni

i.Tumori con potenziale maligno sospettati dall'esame preoperatorio o confermati dall'esame istologico della biopsia, in particolare quelli sospetti di natura gastrointestinaleI GIST con una valutazione preoperatoria di lunghezza del tumore ≤2 cm e un basso rischio di recidiva e metastasi, e con la possibilità di resezione completa, possono essere resecati endoscopicamente; per i tumori con un diametro lungo >2 cm, se la presenza di metastasi linfonodali o a distanza è stata esclusa dalla valutazione preoperatoria, a condizione che il tumore possa essere completamente resecato, la chirurgia endoscopica può essere eseguita da endoscopisti esperti in un'unità dotata di tecnologia di trattamento endoscopico consolidata.

ii. SMT sintomatico (ad es. sanguinamento, ostruzione).

iii. Pazienti i cui tumori sono sospettati di essere benigni in base all'esame preoperatorio o confermati dall'esame istologico, ma che non possono essere seguiti regolarmente o i cui tumori si ingrandiscono in un breve periodo di tempo durante il periodo di follow-up e che hanno un forte desiderioe per il trattamento endoscopico.

(3)Controindicazioni

i. Identificare le lesioni che mi hannometastatizzato ai linfonodi o a siti distanti.

ii. Per alcuni SMT con linfa chiaranodeo in caso di metastasi a distanza, è necessaria una biopsia di massa per ottenere un esame istologico, il che può essere considerato una controindicazione relativa.

iii. Dopo un'accurata preparazione preoperatoriaA seguito della valutazione, si è stabilito che le condizioni generali sono precarie e che l'intervento chirurgico endoscopico non è possibile.

Le lesioni benigne come il lipoma e il pancreas ectopico generalmente non causano sintomi quali dolore, sanguinamento e ostruzione. Quando SSe la MT si manifesta come erosione, ulcerazione o se aumenta rapidamente in un breve periodo di tempo, aumenta la possibilità che si tratti di una lesione maligna.

(4) Scelta del metodo di resezioned

Resezione endoscopica con ansa: perNel caso di SMT relativamente superficiale, che protrude nella cavità come determinato dagli esami EUS e TC preoperatori e che può essere completamente resecato in un'unica seduta con un'ansa, si può ricorrere alla resezione endoscopica con ansa.

Studi nazionali ed esteri hanno confermato che è sicuro ed efficace in SMT superficiali <2cm, con un rischio di sanguinamento dal 4% al 13% e una perforazionerischio dal 2% al 70%.

Escavazione sottomucosa endoscopica, ESE: Per SMT con un diametro lungo ≥2 cm o se gli esami di imaging preoperatori come EUS e TC confermano la presenza di SMT.Quando il tumore protrude nella cavità, l'ESE è fattibile per la resezione endoscopica a manicotto di SMT critici.

ESE segue le abitudini tecniche diLa dissezione endoscopica sottomucosa (ESD) e la resezione endoscopica della mucosa, e l'uso routinario di un'incisione circolare "a ribaltamento" attorno al tumore per rimuovere la mucosa che ricopre l'SMT ed esporre completamente il tumore, hanno lo scopo di preservare l'integrità del tumore, migliorare la radicalità dell'intervento chirurgico e ridurre le complicanze intraoperatorie. Per tumori ≤1,5 ​​cm, è possibile ottenere un tasso di resezione completa del 100%.

Resezione endoscopica con tunnel sottomucosoione, STER: Per SMT originati dalla tonaca muscolare propria dell'esofago, dell'ilo, della piccola curvatura del corpo gastrico, dell'antro gastrico e del retto, dove è facile creare tunnel, e il diametro trasversale è ≤ 3,5 cm, STER può essere il metodo di trattamento preferibile.

STER è una nuova tecnologia sviluppata sulla base della sfinterotomia endoscopica esofagea perorale (POEM) ed è un'estensione della tecnologia ESD.in ambito oncologico. Il tasso di resezione in blocco della STER per il trattamento della SMT raggiunge l'84,9% al 97,59%.

Resezione endoscopica a tutto spessoreEFTR: Può essere utilizzato per SMT quando è difficile stabilire un tunnel o quando il diametro trasversale massimo del tumore è ≥3,5 cm e non è adatto per STER. Se il tumore sporge sotto la membrana viola o cresce al di fuori di una parte della cavità e si riscontra che il tumore è strettamente aderente allo strato sieroso durante l'intervento chirurgico e non può essere separato, può essere utilizzato. EFTR esegue il trattamento endoscopico.

Sutura corretta della perforazioneLa corretta igiene della ferita dopo l'EFTR è fondamentale per il successo dell'intervento. Per valutare con precisione il rischio di recidiva tumorale e ridurre il rischio di disseminazione, si sconsiglia di sezionare e rimuovere il campione tumorale asportato durante l'EFTR. Qualora fosse necessario rimuovere il tumore in più frammenti, la perforazione deve essere riparata preventivamente per ridurre il rischio di disseminazione e diffusione tumorale. Alcuni metodi di sutura includono: sutura con clip metalliche, sutura con clip a ventosa, tecnica di sutura con patch omentale, sutura a borsa di tabacco con corda di nylon combinata a clip metalliche, sistema di chiusura con clip metalliche a rastrello (OTSC, Over-the-scope clip), sutura OverStitch e altre nuove tecnologie per la riparazione di lesioni gastrointestinali e la gestione del sanguinamento, ecc.

(5) Complicazioni postoperatorie

Sanguinamento intraoperatorio: sanguinamento che provoca una diminuzione dell'emoglobina del paziente superiore a 20 g/L.
Per prevenire emorragie intraoperatorie massive,Durante l'intervento chirurgico è necessario eseguire un'iniezione sottomucosa sufficiente per esporre i vasi sanguigni più grandi e facilitare l'elettrocoagulazione per arrestare l'emorragia. Il sanguinamento intraoperatorio può essere trattato con vari bisturi, pinze emostatiche o clip metalliche, nonché con l'emostasi preventiva dei vasi sanguigni esposti durante la dissezione.

Sanguinamento postoperatorio: Il sanguinamento postoperatorio si manifesta con vomito ematico, melena o sangue nelle feci. Nei casi più gravi, può verificarsi shock emorragico. Si manifesta per lo più entro una settimana dall'intervento chirurgico, ma può comparire anche da due a quattro settimane dopo.

Il sanguinamento postoperatorio è spesso correlato aTra i fattori che contribuiscono al sanguinamento postoperatorio vi sono uno scarso controllo della pressione sanguigna nel periodo postoperatorio e la corrosione dei vasi sanguigni residui da parte dell'acido gastrico. Inoltre, il sanguinamento postoperatorio è anche correlato alla localizzazione della patologia ed è più frequente nell'antro gastrico e nella parte inferiore del retto.

Perforazione tardiva: si manifesta solitamente con distensione addominale, peggioramento del dolore addominale, segni di peritonite, febbre e gli esami di imaging mostrano accumulo di gas o un aumento dell'accumulo di gas rispetto a prima.

È perlopiù correlato a fattori quali una sutura inadeguata delle ferite, un'elettrocoagulazione eccessiva, alzarsi troppo presto per muoversi, mangiare troppo presto, un controllo inadeguato della glicemia e l'erosione delle ferite da parte dell'acido gastrico. a. Se la ferita è grande o profonda o la ferita presenta fistolea. Se si verificano cambiamenti significativi, il tempo di riposo a letto e il digiuno devono essere prolungati in modo appropriato e la decompressione gastrointestinale deve essere eseguita dopo l'intervento chirurgico (i pazienti sottoposti a chirurgia del tratto gastrointestinale inferiore devono essere sottoposti a drenaggio del canale anale); b. I pazienti diabetici devono controllare rigorosamente la glicemia; quelli con piccole perforazioni e infezioni toraciche e addominali lievi devono essere trattati con digiuno, antibiotici e farmaci antiacidi; c. Per i pazienti con versamento, si può eseguire il drenaggio toracico chiuso e la puntura addominale. Devono essere posizionati dei tubi per mantenere un drenaggio regolare; d. Se l'infezione non può essere localizzata dopo il trattamento conservativo o è associata a una grave infezione toracoaddominale, la laparoscopia chirurgica deve essere eseguita il prima possibile, e devono essere effettuati la riparazione della perforazione e il drenaggio addominale.

Complicanze legate al gas: tra cui sottocutaneoenfisema necrotico, pneumomediastino, pneumotorace e pneumoperitoneo.

Enfisema sottocutaneo intraoperatorio (mostrato come enfisema su viso, collo, parete toracica e scroto) e pneumofisema mediastinico (sIl rigonfiamento dell'epiglottide (che può essere riscontrato durante la gastroscopia) di solito non richiede trattamenti specifici e l'enfisema generalmente si risolve spontaneamente.

Si verifica un grave pneumotorace ddurante l'intervento chirurgico [la pressione delle vie aeree supera i 20 mmHg durante l'intervento chirurgico

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, confermato da radiografia toracica d'urgenza al letto del paziente], l'intervento chirurgico può spesso essere continuato dopo drenaggio toracico chiusoetà.

Nei pazienti con pneumoperitoneo evidente durante l'intervento, utilizzare un ago per pneumoperitoneo per pungere il punto di McFarland.nella parte inferiore destra dell'addome per sgonfiare l'aria, e lasciare l'ago da puntura in sede fino al termine dell'operazione, quindi rimuoverlo dopo aver verificato che non vi sia alcuna fuoriuscita di gas evidente.

Fistola gastrointestinale: il liquido digerente, fuoriuscito a seguito di un intervento chirurgico endoscopico, si riversa nella cavità toracica o addominale attraverso una lesione.
Le fistole esofago-mediastiniche e le fistole esofago-toraciche sono comuni. Una volta che si verifica una fistola, eseguire un drenaggio toracico chiuso per mantenerein un drenaggio regolare e fornire un adeguato supporto nutrizionale. Se necessario, si possono utilizzare clip metalliche e vari dispositivi di chiusura, oppure l'intero rivestimento può essere riciclato. Gli stent e altri metodi vengono utilizzati per bloccare ilFistola. I casi gravi richiedono un intervento chirurgico tempestivo.

3. Gestione postoperatoria (ffollow-up)

(1) Lesioni benigne:Patologiasuggerisce che le lesioni benigne come il lipoma e il leiomioma non richiedono controlli regolari obbligatori.

(2) SMT senza malignopotenziale delle formiche:Ad esempio, per i NET rettali di 2 cm e per i GIST a rischio medio e alto, è necessario eseguire una stadiazione completa e valutare attentamente trattamenti aggiuntivi (chirurgia, chemioradioterapia, terapia mirata). La formulazione del piano terapeutico deve basarsi su una consulenza multidisciplinare e su una valutazione individuale.

(3) SMT a basso potenziale maligno:Ad esempio, i GIST a basso rischio devono essere valutati mediante EUS o diagnostica per immagini ogni 6-12 mesi dopo il trattamento e quindi trattati secondo le indicazioni cliniche.

(4) SMT con potenziale maligno medio e alto:Se l'esame istologico postoperatorio conferma NET gastrico di tipo 3, NET colorettale con lunghezza >2cm e GIST a rischio medio e alto, è necessario eseguire una stadiazione completa e considerare fortemente trattamenti aggiuntivi (chirurgia, chemioradioterapia, terapia mirata). La formulazione del piano deve essere basata su[Chi siamo 0118.docx] Consulenza multidisciplinare e su base individuale.