Introduzione
I sintomi principali delle emorroidi sono sangue nelle feci, dolore anale, cedimento e prurito, ecc., che influiscono significativamente sulla qualità della vita. Nei casi più gravi, possono causare emorroidi incarcerate e anemia cronica dovuta alla presenza di sangue nelle feci. Attualmente, il trattamento conservativo si basa principalmente sui farmaci, mentre nei casi più gravi è necessario un intervento chirurgico.
Il trattamento endoscopico è un metodo terapeutico di recente sviluppo, particolarmente adatto agli ospedali di base. Oggi lo analizzeremo e lo esamineremo in dettaglio.
1. Diagnosi clinica, anatomia e precedenti trattamenti delle emorroidi
Diagnosi di emorroidi
La diagnosi di emorroidi si basa principalmente sull'anamnesi, sull'ispezione, sull'esplorazione rettale digitale e sulla colonscopia. Per quanto riguarda l'anamnesi, è necessario comprendere il dolore anale, la presenza di sangue nelle feci, la secrezione emorroidaria e la sua recidiva, ecc. L'ispezione serve principalmente a valutare l'aspetto delle emorroidi, la presenza di fistole anali o infiammazioni perianali, ecc., mentre l'esplorazione rettale digitale serve a valutare la tensione dell'ano e la presenza di indurimento. La colonscopia deve essere eseguita per escludere altre patologie come tumori, colite ulcerosa, ecc. che causano sanguinamento. Classificazione e stadiazione delle emorroidi
Esistono tre tipi di emorroidi: emorroidi interne, emorroidi esterne ed emorroidi miste.
Emorroidi: emorroidi interne, esterne e miste
Le emorroidi possono essere classificate in gradi I, II, III e IV. La classificazione si basa sulla congestione, sulla secrezione emorroidaria e sulla ricomparsa delle emorroidi.
Le indicazioni per il trattamento endoscopico sono le emorroidi interne di grado I, II e III, mentre le emorroidi interne di grado IV, le emorroidi esterne e le emorroidi miste rappresentano controindicazioni al trattamento endoscopico. La linea di demarcazione tra i diversi gradi di trattamento endoscopico è la linea dentata.
Anatomia delle emorroidi
Linea anale, linea dentata, cuscinetto anale ed emorroidi sono concetti che gli endoscopisti devono conoscere. L'identificazione endoscopica richiede una certa esperienza. La linea dentata è la giunzione tra l'epitelio squamoso anale e l'epitelio colonnare, e la zona di transizione tra la linea anale e la linea dentata è ricoperta dall'epitelio colonnare ma non innervata dal corpo cavernoso. Pertanto, il trattamento endoscopico si basa sulla linea dentata. Il trattamento endoscopico può essere eseguito all'interno della linea dentata, ma non al di fuori di essa.
Figura 1.Vista frontale della linea dentata attraverso l'endoscopio. La freccia gialla indica la linea dentata anulare seghettata, la freccia bianca indica la colonna anale e la sua rete vascolare longitudinale, e la freccia rossa indica la valvola anale.
1A:Immagine in luce bianca;1B:Imaging a banda stretta della luce
Figura 2Osservazione del lembo anale (freccia rossa) e dell'estremità inferiore della colonna anale (freccia bianca) al microscopio.
Figura 3Osservazione della papilla anale al microscopio (freccia gialla)
Figura 4.La linea anale e la linea dentata sono state osservate mediante endoscopia inversa. La freccia gialla indica la linea dentata, mentre la freccia nera indica la linea anale.
I concetti di papilla anale e colonna anale sono ampiamente utilizzati nella chirurgia anorettale e non verranno ripetuti in questa sede.
Il trattamento classico delle emorroidi:Esistono principalmente trattamenti conservativi e trattamenti chirurgici. Il trattamento conservativo comprende l'applicazione di farmaci perianali e i semicupi, mentre le procedure chirurgiche includono principalmente l'emorroidectomia e l'escissione con suturatrice meccanica (PPH). Poiché il trattamento chirurgico è più tradizionale, l'effetto è relativamente stabile e il rischio è basso; il paziente necessita di un ricovero ospedaliero di 3-5 giorni.
2. Trattamento endoscopico delle emorroidi interne
La differenza tra il trattamento endoscopico delle emorroidi interne e il trattamento con EGV:
L'obiettivo del trattamento endoscopico delle varici esofago-gastriche sono i vasi sanguigni varicosi, mentre l'obiettivo del trattamento delle emorroidi interne non sono i semplici vasi sanguigni, bensì le emorroidi composte da vasi sanguigni e tessuto connettivo. Il trattamento delle emorroidi mira ad alleviare i sintomi, a sollevare il cuscinetto anale che si sposta verso il basso e ad evitare complicazioni come la stenosi anale causata dalla scomparsa delle emorroidi (il principio di "eliminare tutto" predispone alla stenosi anale).
Obiettivo del trattamento endoscopico: alleviare o eliminare i sintomi, non eliminare le emorroidi.
Il trattamento endoscopico comprendescleroterapiaElegatura elastica.
Per la diagnosi e il trattamento delle emorroidi interne, si utilizza la colonscopia per l'esame, mentre per il trattamento si raccomanda la gastroscopia. Inoltre, a seconda della situazione specifica di ciascun ospedale, è possibile scegliere tra trattamento ambulatoriale o ricovero ospedaliero.
①Scleroterapia (assistita da una cuffia trasparente)
L'agente sclerosante è l'iniezione di alcol laurilico, ma si può utilizzare anche l'iniezione di alcol laurilico in schiuma. È inoltre necessario utilizzare l'iniezione sottomucosa di blu di metilene come agente di controllo per comprendere la direzione del flusso e la copertura dell'agente sclerosante.
Lo scopo del cappuccio trasparente è quello di ampliare il campo visivo. L'ago per l'iniezione può essere scelto tra i normali aghi per iniezioni mucosali. Generalmente, la lunghezza dell'ago è di 6 mm. I medici meno esperti dovrebbero cercare di evitare l'uso di aghi lunghi, poiché questi sono soggetti a iniezioni ectopiche e profonde, con conseguente rischio di ascessi e infiammazioni perianali.
Il punto di iniezione viene scelto sopra la linea dentata, sul lato orale, e l'ago viene posizionato alla base dell'emorroide da trattare. L'ago viene inserito con un'angolazione di 30°~40° sotto visione diretta (anteriore o posteriore) dell'endoscopio, penetrando in profondità nella base dell'emorroide. Si forma un piccolo rigonfiamento alla base dell'emorroide, si ritira l'ago iniettando circa 0,5~2 ml di soluzione e si interrompe l'iniezione quando l'emorroide diventa ingrossata e biancastra. Al termine dell'iniezione, si verifica l'eventuale presenza di sanguinamento nel sito di iniezione.
La scleroterapia endoscopica comprende l'iniezione con specchio frontale e l'iniezione con specchio invertito. Generalmente, l'iniezione con specchio invertito è il metodo principale.
② trattamento con bendaggio
Generalmente si utilizza un dispositivo di legatura multi-anello, con un massimo di sette anelli. La legatura viene eseguita da 1 a 3 cm sopra la linea dentata e di solito inizia in prossimità della linea anale. Può trattarsi di legatura vascolare, legatura mucosa o legatura combinata. La legatura a specchio invertito è il metodo principale, solitamente eseguita 1-2 volte, con un intervallo di circa un mese.
Trattamento perioperatorio: non è necessario il digiuno dopo l'intervento, è importante mantenere una consistenza morbida delle feci ed evitare di stare seduti a lungo o di svolgere lavori fisici pesanti. L'uso routinario di antibiotici non è necessario.
3. La situazione attuale e i problemi esistenti degli ospedali di base
In passato, il principale centro di cura per le emorroidi era il reparto di chirurgia anorettale. Il trattamento sistemico in questo ambito comprendeva la terapia farmacologica conservativa, le iniezioni sclerosanti e il trattamento chirurgico.
Gli endoscopisti gastrointestinali non hanno molta esperienza nell'identificazione dell'anatomia perianale mediante endoscopia e le indicazioni per il trattamento endoscopico sono limitate (possono essere trattate solo le emorroidi interne). Inoltre, per una completa guarigione è necessario un intervento chirurgico, il che ha rappresentato un punto critico nello sviluppo del progetto.
In teoria, il trattamento endoscopico delle emorroidi interne è particolarmente indicato per gli ospedali di primo livello, ma in pratica non lo è quanto si potrebbe pensare.
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Data di pubblicazione: 11 luglio 2022