Trattamento dei calcoli ERCP difficili

·Dopo l'intervento di LC, la struttura del dotto biliare è anomala e il dotto biliare è attorcigliato. DuranteERCPDurante l'intervento, il filo guida è "facile da inserire ma non facile da posizionare" (cade accidentalmente dopo essere stato finalmente inserito), quindi una volta posizionato, deve essere trattenuto per evitare che prolassi e cada fuori dal dotto biliare.

La sindrome di Mirizz è un'anomalia anatomica che può essere facilmente trascurata e ignorata. Caso clinico: dopo un intervento di colecistectomia laparoscopica, un paziente con calcoli del dotto cistico ha compresso il dotto biliare comune, causando la sindrome di Mirizz. I calcoli non potevano essere rimossi sotto osservazione radiografica. Alla fine, il problema è stato risolto grazie alla diagnosi e alla rimozione sotto visione diretta con eyeMAX.

·PerERCPNella rimozione dei calcoli biliari in pazienti gastrici dopo intervento chirurgico Bi II, la chiave è raggiungere il capezzolo attraverso l'endoscopio. A volte ci vuole molto tempo (il che richiede una forte forza di volontà) per raggiungere il capezzolo e, se il filo guida non è ben posizionato, può facilmente fuoriuscire.

③Altre situazioni

Il diverticolo peripapillare associato a calcoli delle vie biliari è relativamente comune. La difficoltà dell'intervento in questi casi risiede nel rischio di incisione ed espansione del capezzolo. Tale rischio è maggiore per i capezzoli situati all'interno del diverticolo, mentre è minore per i capezzoli adiacenti.

In questa fase, è inoltre necessario comprendere il grado di espansione. Il principio generale dell'espansione è quello di minimizzare il danno necessario per rimuovere i calcoli. Minore è il danno, minori sono i rischi. Oggi, per evitare l'EST, si ricorre generalmente all'espansione con palloncino (CRE) del capezzolo intorno ai diverticoli.

Pazienti con malattie ematologiche, funzione cardiopolmonare che non tolleranoERCP, o malattie delle articolazioni spinali che non tollerano la posizione prona sinistra prolungata, devono essere valutati attentamente in caso di calcoli difficili.

02La psicologia dell'affrontare le "pietre difficili"

Mentalità errata di fronte alle "pietre difficili": avidità e successo, imprudenza, disprezzo preoperatorio, ecc.

·Avidità e amore per le grandi imprese

Quando si ha a che fare con calcoli biliari, soprattutto se multipli, il nostro obiettivo è sempre quello di eliminarli tutti. Questa è una sorta di "ambizione" e un grande risultato.

In effetti, è corretto prendere tutto e il puro, ma prendere il puro a tutti i costi è troppo "ideale", il che è pericoloso e porterà molte difficoltà e problemi. La gestione di calcoli multipli delle vie biliari deve essere decisa in modo completo in base alla situazione del paziente. In casi particolari, il tubo deve essere inserito o rimosso solo a lotti.

Quando i calcoli biliari di grandi dimensioni risultano difficili da rimuovere temporaneamente, si può prendere in considerazione la "dissoluzione dello stent". Non forzate la rimozione dei calcoli più grandi e non mettetevi in ​​situazioni di grave pericolo.

·spericolato

Cioè, l'operazione alla cieca senza un'analisi e una ricerca complete spesso porta al fallimento della rimozione dei calcoli. Pertanto, i casi di calcoli del dotto biliare dovrebbero essere esaminati completamente prima dell'intervento chirurgico, valutati oggettivamente (richiedendo la capacità diERCPÈ necessario che i medici leggano le immagini), che vengano prese decisioni ponderate e che vengano predisposti piani di emergenza per prevenire la rimozione inaspettata dei calcoli.

ILERCPIl piano di estrazione dei calcoli deve essere scientifico, obiettivo, completo e in grado di resistere ad analisi e valutazioni. Dobbiamo attenerci al principio di massimizzare il beneficio per il paziente ed evitare decisioni arbitrarie.

·disprezzo

I calcoli di piccole dimensioni nella parte inferiore del dotto biliare sono facili da ignorare. Se, tuttavia, i calcoli di piccole dimensioni incontrano problemi strutturali nella parte inferiore del dotto biliare e nel suo sbocco, la loro rimozione risulterà molto difficile.

ERCPIl trattamento dei calcoli biliari presenta molte variabili e rischi elevati. È altrettanto difficile e rischioso, se non addirittura più rischioso, diERCPtrattamento per i tumori delle vie biliari. Pertanto, se non lo prendi alla leggera, ti lascerai una via di fuga adeguata.

03Come trattare i "calcoli difficili"

Quando si incontrano calcoli difficili, è necessario effettuare una valutazione completa del paziente, è necessario effettuare un'espansione sufficiente, uncestino per il recupero delle pietreÈ necessario selezionare un litotritore, predisporre un piano prefabbricato e progettare un piano di trattamento.

In alternativa, prima di procedere, è opportuno valutare i pro e i contro in base alle condizioni del paziente.

·Elaborazione di apertura

La dimensione dell'apertura dipende dalle condizioni del calcolo e del dotto biliare. Generalmente, si utilizza una piccola incisione e una dilatazione ampia (media) per allargare l'apertura. Durante l'EST, è necessario evitare un'apertura troppo ampia all'esterno e troppo piccola all'interno.

Quando si è inesperti, è facile praticare un'incisione "grande all'esterno ma piccola all'interno", ovvero il capezzolo appare grande all'esterno, ma all'interno non c'è alcuna incisione. Questo comprometterà la rimozione del calcolo.

Quando si esegue un'incisione EST, è necessario utilizzare un'incisione "superficiale e lenta" per evitare l'incisione a cerniera. L'incisione deve essere rapida come ogni altra incisione. Il bisturi non deve "rimanere fermo" durante l'incisione per evitare interferenze con il capezzolo e causare pancreatite.

·Elaborazione valutazione della sezione inferiore ed esportazione

La presenza di calcoli nel dotto biliare comune richiede la valutazione del segmento inferiore e dello sbocco del dotto biliare comune. Entrambe le sedi devono essere valutate. La combinazione di entrambe determina il rischio e la difficoltà della procedura di incisione del capezzolo.

·Litotrissia d'emergenza

I calcoli eccessivamente grandi e duri, così come quelli che non possono essere sgusciati, devono essere trattati con un litotritore d'urgenza.

I calcoli di pigmento biliare possono essere frantumati in piccoli pezzi, e la maggior parte dei calcoli di colesterolo più duri può essere sciolta in questo modo. Se il dispositivo non può essere rilasciato dopo l'estrazione e il litotritore non riesce a frantumare i calcoli, si tratta di una vera e propria "difficoltà". In questo caso, potrebbe essere necessario ricorrere a eyeMAX per diagnosticare e trattare direttamente i calcoli.

Nota: non utilizzare la litotrissia nella parte inferiore e all'uscita del dotto biliare comune. Non utilizzare completamente il litotritore durante la litotrissia, ma lasciare spazio per farlo. La litotrissia d'urgenza è rischiosa. Durante la litotrissia d'urgenza, l'asse terminale potrebbe non coincidere con l'asse del dotto biliare e la tensione potrebbe essere eccessiva, causando una perforazione.

·Stent per la dissoluzione dei calcoli

Se il calcolo è troppo grande e difficile da rimuovere, si può prendere in considerazione la dissoluzione dello stent, ovvero l'inserimento di uno stent in plastica. È consigliabile attendere che il calcolo si riduca di volume prima di rimuoverlo, in questo modo le probabilità di successo saranno molto elevate.

·Calcoli intraepatici

È meglio che i giovani medici con poca esperienza non eseguano trattamenti endoscopici per i calcoli delle vie biliari intraepatiche. Poiché i calcoli in quest'area potrebbero non essere estraibili o potrebbero essere più profondi e impedire ulteriori interventi, la via chirurgica è molto pericolosa e stretta.

·Calcoli delle vie biliari associati a diverticolo peripapillare

È necessario valutare il rischio e le aspettative di dilatazione. Il rischio di perforazione dell'EST è relativamente alto, quindi attualmente si predilige il metodo di dilatazione con palloncino. La dimensione della dilatazione deve essere sufficiente solo per rimuovere il calcolo. Il processo di dilatazione deve essere lento e graduale, evitando dilatazioni brusche o eccessive. La siringa deve essere dilatata a piacimento. In caso di sanguinamento dopo la dilatazione, è necessario un trattamento adeguato.

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